雷蕾，薛青

(安徽醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院婦產(chǎn)科，合肥 230001)

目前陰道鏡指導下的宮頸多點活檢已成為許多醫(yī)院診斷子宮頸上皮內(nèi)瘤變(CIN)或早期宮頸癌的主要方法。但隨著子宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)宮頸錐切后大塊標本的病理檢查結(jié)果與陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果存在著差異。本研究的目的就是比較在不同類型子宮頸病變中陰道鏡下宮頸多點活檢病理結(jié)果與LEEP后病理結(jié)果的一致性，以探討LEEP的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2011年5月因?qū)m頸病變在我院婦科行陰道鏡下多點活檢后再行LEEP手術(shù)的患者74例，年齡為25～51歲，平均35.2 歲。

1.2 陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果 宮頸原位癌(CIS)6例，CINⅢ19例，CINⅡ31例，CINⅠ4例，增生性子宮頸管黏膜炎11例，宮頸乳頭狀瘤3例。采用自身對照法，對比研究LEEP術(shù)后與陰道鏡下多點活檢的病理檢查結(jié)果。

1.3 LEEP手術(shù)指征 (1)切除宮頸病灶;(2)宮頸浸潤癌除外。

1.4 術(shù)前準備 月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)，無性生活，術(shù)前陰道內(nèi)上藥3 d，血常規(guī)及凝血功能檢測正常。

1.5 手術(shù)方法 高頻電刀為深圳市金科威實業(yè)有限公司生產(chǎn)的HF-120B型，頻率為380 kHz。高頻電刀配有多種電極如環(huán)形電極、三角形電極、針狀電極、球形電極等。根據(jù)宮頸病變種類采用LEEP病變切除術(shù)及錐切術(shù)。LEEP病變切除術(shù):用于治療增生性子宮頸管黏膜炎，F(xiàn)isher電極(三角形電極)順時針方向旋轉(zhuǎn)360度切除官頸管組織，頸管深度達15 mm，邊界超出正常組織1 mm。LEEP錐切術(shù):適用于CIN I-Ⅲ，根據(jù)病灶面積大小，選擇不同型號環(huán)形電極，邊界超出正常組織2～3 mm，深度達10～25 mm，若病灶的面積較大，則分數(shù)次進行。創(chuàng)面止血使用球形電極電凝止血，明顯出血用明膠海綿碘仿紗條及紗布陰道填塞，壓迫24 h后取出。切下標本定位標記后送病理檢查。

1.6 術(shù)后隨診 指導患者保持外陰清潔，禁止性生活2個月，出血多隨診。術(shù)后1個月每周隨訪，觀察創(chuàng)面恢復(fù)和陰道分泌物的情況。此后每3個月隨診1次，行宮頸細胞學及陰道鏡檢查。

2 結(jié)果

2.1 LEEP術(shù)后與陰道鏡下多點活檢的病理檢查結(jié)果比較 53例(71.6%)LEEP后與陰道鏡下多點活檢的病理檢查結(jié)果完全相符，不符和者21例(28.4%)，其中16 例(16.2%)較陰道鏡下多點活檢病理升級，5例(6.8%)較陰道鏡下多點活檢病理降級。

2.2 不同類型宮頸病變行LEEP手術(shù)與陰道鏡下多點活檢相應(yīng)病理檢查結(jié)果比較 (1)11例增生性子宮頸管黏膜炎病理檢查結(jié)果完全相符。(2)3例宮頸乳頭狀瘤中2例檢出CINⅡ，其中1例3個月后復(fù)發(fā)，再次行LEEP術(shù)，術(shù)后病理示CINⅢ，行全子宮切除術(shù)。(3)4例CINⅠ中3例病理檢查結(jié)果完全相符，1例示CINⅡ，較陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果升級。(4)31例CINⅡ中26例(83.8%)病理檢查結(jié)果完全相符;2例(6.5%)較陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果降級;3例(9.7%)較陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果升級，其中CIS 1例，CINⅢ2例，CIS及1例CINⅢ行全子宮切除術(shù)，1例CINⅢ隨訪中。(5)19例CINⅢ中10例(52.6%)病理檢查結(jié)果完全相符;3例(16.8%)較陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果降級，密切隨訪中;6例(31.6%)較陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果升級，其中4例CIS和1例微小浸潤癌行全子宮切除術(shù)，1例浸潤癌行廣泛全子宮切除術(shù)。(6)6例CIS中2例(33.3%)病理檢查結(jié)果完全相符;4例(66.7%)較陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果升級，1例微小浸潤癌行全子宮切除術(shù)，3例浸潤癌行廣泛全子宮切除術(shù)。

2.3 LEEP術(shù)后并發(fā)癥 主要并發(fā)癥為出血。3例因出血量大于月經(jīng)量而住院治療;3例出血時間超過1個月。術(shù)后腰骶部墜痛4例，未作特殊處理。無宮頸管狹窄發(fā)生。

3 討論

陰道鏡檢查是宮頸病變?nèi)?jié)梯診斷程序中重要的一步，但隨著臨床經(jīng)驗積累，尤其是LEEP手術(shù)的應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)陰道鏡下多點活檢對精確診斷CIN有一定的局限性，因為陰道鏡下不能看到子宮頸管的病變及間質(zhì)有無浸潤，另外檢查者對陰道鏡圖像的解釋帶有一定的主觀性，以至影響活檢部位的選擇［1］。這樣可能會造成對部分CIN的診斷不足，甚至會有浸潤癌漏診現(xiàn)象［2］。本研究74例中僅有53例(71.6%)陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后的病理結(jié)果一致，并有16例LEEP術(shù)后病理結(jié)果較陰道鏡下多點活檢結(jié)果升級，占16.2%，其中4例為宮頸浸潤癌。提示陰道鏡下多點活檢病理結(jié)果與LEEP術(shù)后的病理結(jié)果確實存在不一致性，臨床上有時需取得更多的標本來明確診斷。

美國陰道鏡與子宮頸病理協(xié)會(ASCCP)于2001年重新修訂了宮頸細胞學異常婦女的診治規(guī)范［3］，規(guī)定LEEP可廣泛用于評價與管理子宮頸的各種癌前病變。本研究中對60例CIN患者在門診即行LEEP治療。對陰道鏡下活檢診斷CINⅠ患者，盡管有其他的物理治療方法，但LEEP治療不僅可以去除病灶，還可以得到病理標本，防止了對CIN的診斷不足。對陰道鏡下活檢診斷CINⅡ-Ⅲ的患者行LEEP術(shù)，省時、安全、費用低、不影響病理結(jié)果，是最好的錐切方法［4］。CIS呈多中心病灶，可與不典型增生、早期浸潤癌或浸潤癌并存［5］。本研究中有6例經(jīng)陰道鏡下多點活檢診斷為CIS，再行LEEP手術(shù)，術(shù)后病理檢查結(jié)果示1例早期浸潤癌，3例浸潤癌。如果僅憑陰道鏡下活檢結(jié)果選擇手術(shù)范圍，會令臨床醫(yī)生面臨最終病理結(jié)果的尷尬，也給病人治療帶來不必要的麻煩。所以對陰道鏡下多點活檢診斷為CIS的患者常規(guī)行LEEP手術(shù)，對進一步明確診斷是十分必要的。

增生性子宮頸管黏膜炎尚缺乏有效的治療方法［6］，本研究應(yīng)用 Fisher電極(三角形電極)為11例患者行LEEP病變切除術(shù)治療，僅需數(shù)秒鐘完成手術(shù)，幾乎無出血，近期療效滿意，術(shù)后均未發(fā)生宮頸管狹窄，顯示LEEP手術(shù)治療在該病中獨特的優(yōu)越性。

5%的宮頸乳頭狀瘤患者可發(fā)生惡變。本研究采用LEEP治療宮頸乳頭狀瘤3例，有2例術(shù)后病理示CINⅡ，其中1例3個月后復(fù)發(fā)，再次行LEEP術(shù)，病理顯示進展為CINⅢ，提示其是值得重視的癌前病變。LEEP術(shù)再次顯示其可以重復(fù)進行并得到完整病理標本的優(yōu)勢?？傊琇EEP是目前治療生增性子宮頸管黏膜炎、CIN及原位癌的最佳方法。

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