王 凱 付立旗 王曉民 陳 剛 張 磊

(大慶油田總醫(yī)院神經(jīng)外科，黑龍江 大慶 163001)

目前臨床上對于老年特發(fā)性正常壓力腦積水(INPH)的診斷和治療仍存在許多爭議，治療效果也不盡如人意。為此，我院自2005年6月至2010年9月對16例該病患者施行腰大池-腹腔分流手術(shù)，療效滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男10例，女6例;年齡60～72歲，平均66歲;病程為3～18個(gè)月，平均7.6個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn) 病人主要癥狀表現(xiàn)為進(jìn)行性癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁三聯(lián)征中的一項(xiàng)或以上，其中以步態(tài)障礙為主的7例，以步態(tài)障礙和進(jìn)行性癡呆為主的5例，以步態(tài)障礙和尿失禁為主的3例，以三聯(lián)征為表現(xiàn)的1例。其他伴隨癥狀還有頭暈、惡心、暈厥、復(fù)視等。一般步態(tài)障礙是早期最常見的表現(xiàn)，從平衡困難、走路不穩(wěn)、步幅縮短到轉(zhuǎn)向困難等，常有摔倒病史。進(jìn)行性癡呆主要表現(xiàn)為注意力不集中及近期記憶喪失，晚期則出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念、哭笑無常及定向障礙等表現(xiàn)。尿失禁常常最后出現(xiàn)。

1.3 輔助檢查 所有病人頭CT或MRI上均表現(xiàn)為腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，無明顯腦萎縮表現(xiàn)，腦室雙側(cè)額角最大寬度與該層面顱內(nèi)最大橫徑之比(Evans指數(shù))＞0.3。腰穿測顱內(nèi)壓在70～200 cmH2O，腦脊液化驗(yàn)常規(guī)及生化值正常。術(shù)前均行腦脊液放液試驗(yàn)，一次性放出腦脊液50 ml，1 w后癥狀明顯改善7例，輕度改善7例，無改善2例。

1.4 手術(shù)方法 分流管選擇美國美敦力公司生產(chǎn)的中壓及低壓抗虹吸分流管，顱內(nèi)壓140～200 mmH2O者采用中壓分流管，低于140 mmH2O者采用低壓分流管〔1〕。術(shù)前留置尿管，根據(jù)病人病情及合作程度選擇局麻或硬膜外麻醉。體位和穿刺點(diǎn)同腰椎穿刺術(shù)，在腰部穿刺點(diǎn)向腹側(cè)打一皮下隧道，閥門安置在髂前上棘處皮下。而后將患者擺放為半側(cè)臥位，選右下腹或左下腹(根據(jù)側(cè)臥體位情況)，以髂前上棘與臍連線中外1/3為穿刺點(diǎn)，腹腔穿刺套管針刺入有落空感后針頭斜面朝向盆腔，置入分流管約20～30 cm。分別將分流管近、遠(yuǎn)端與閥門連接，縫合包扎傷口，術(shù)畢。

1.5 療效判定 顯效:癥狀明顯改善，生活自理;有效:癥狀有改善，但生活不能自理;無效:癥狀無改善。

1.6 結(jié)果 無手術(shù)死亡病例，無感染、堵管、癲癇、硬膜下積液等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后隨訪6～48個(gè)月，復(fù)查頭CT顯示14例病人腦室系統(tǒng)明顯縮小，2例無明顯變化。顯效8例，有效6例，無效2例，總有效率為87.5%。

2 討論

INPH是一種腦室逐漸擴(kuò)大而腦脊液壓力正常的交通性腦積水癥候群，以進(jìn)行性癡呆、步態(tài)障礙和尿失禁三聯(lián)征為主要臨床表現(xiàn)〔2〕。日本一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，INPH的發(fā)病率在65歲以上人群中為2.9%〔3〕。目前，該疾病的病理生理基礎(chǔ)還沒有明確，主要有蛛網(wǎng)膜絨毛對腦脊液吸收減少理論、腦脊液動(dòng)力學(xué)理論以及兩次損傷學(xué)說等〔4〕。其發(fā)病機(jī)制通常認(rèn)為是因?yàn)榇竽X表面或腦底蛛網(wǎng)膜顆粒粘連，導(dǎo)致腦積液循環(huán)障礙，腦室系統(tǒng)的壓力暫時(shí)性升高，則腦室逐漸擴(kuò)大，以便增加腦脊液的吸收面積，從而使顱內(nèi)壓下降至正常范圍〔5〕。

對于INPH的診斷及分流病人的選擇，也存在很多問題。2005年日本INPH診治指南〔6〕中指出，診斷INPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”仍是術(shù)后臨床癥狀改善，目前所說的診斷標(biāo)準(zhǔn)也只是針對所謂的“很有可能的INPH”而言。對于老年人來講，最重要的是早期診斷及與其他疾病的鑒別，INPH主要應(yīng)與Alzheimer病相鑒別，二者臨床表現(xiàn)極為相似。前者通常病程相對較短，數(shù)月出現(xiàn)癥狀;而后者癥狀進(jìn)展較慢，病史多為數(shù)年以上且伴有明顯腦萎縮改變。借助影像學(xué)檢查可將二者明確鑒別開來。而分流病人的選擇仍是困擾神經(jīng)外科醫(yī)生的問題，多數(shù)人認(rèn)為還是以影像學(xué)表現(xiàn)、顱內(nèi)壓監(jiān)測、腰椎放液試驗(yàn)及腦脊液腰大池引流試驗(yàn)等幾方面為標(biāo)準(zhǔn)。本組病人術(shù)前均行腦脊液放液試驗(yàn)，放出腦脊液50 ml，術(shù)后癥狀無改善的2例病人均為腦脊液放液試驗(yàn)陰性表現(xiàn)者。這也說明采用該試驗(yàn)來預(yù)測手術(shù)效果較為可靠。但腦脊液放液試驗(yàn)的一個(gè)缺點(diǎn)是假陰性，即有些病人在放液試驗(yàn)后癥狀雖無改善但分流后效果卻很好。因此通過腦脊液放夜試驗(yàn)預(yù)測INPH患者行分流手術(shù)的效果時(shí)可能會(huì)有一定的誤差。而腦脊液腰大池引流試驗(yàn)(ELD)則是經(jīng)腰大池持續(xù)引流腦脊液3～5 d后觀察病人臨床癥狀有無好轉(zhuǎn)，以此來判定分流手術(shù)的效果。Marmarou等〔7〕以ELD來預(yù)測分流手術(shù)效果，敏感性為95%，特異性為64%，陽性預(yù)測率達(dá)90%。對于ELD陰性的病人，分流效果有限，且癥狀改善持續(xù)時(shí)間短。正如這些結(jié)果顯示，腦脊液引流試驗(yàn)對于分流有效率預(yù)測的準(zhǔn)確率優(yōu)于腦脊液放液試驗(yàn)。其不足之處在于目前對于引流速度及時(shí)間尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，引流不當(dāng)也可造成感染或硬膜下出血等并發(fā)癥。向本組病人交代擬行該項(xiàng)操作時(shí)多數(shù)病人拒絕，主要原因?yàn)橐鲿r(shí)間較長，且存在感染風(fēng)險(xiǎn)，故本組病人未進(jìn)行該項(xiàng)試驗(yàn)。近來，Per Kristian等〔8〕對214例INPH病人術(shù)前進(jìn)行顱內(nèi)壓監(jiān)測并進(jìn)行6年隨訪后發(fā)現(xiàn)，90%的顱內(nèi)壓波動(dòng)異常病人術(shù)后癥狀有所改善，而顱內(nèi)壓波動(dòng)正常病人中僅有10%的人癥狀改善。這也為我們在分流病人選擇上提供了一條新的思路。

INPH最有效的治療方法是腦脊液分流術(shù)〔9〕，目前多數(shù)醫(yī)生還是選擇腦室-腹腔分流術(shù)(VPS)這種方法。由于INPH病人多數(shù)為老年患者，我們考慮采用LPS可能對病人更加有益，其原因主要是它相對于VPS具有以下優(yōu)點(diǎn):①安全性高:避免了穿刺腦組織出現(xiàn)的出血、癲癇等并發(fā)癥發(fā)生。②降低分流管阻塞發(fā)生率:它將分流管置于蛛網(wǎng)膜下腔，消除腦室端阻塞的隱患;腹部穿刺置管也減少了對腹腔的騷擾，降低了腸粘連等可能，也就減少了腹腔端阻塞的機(jī)會(huì)〔10〕。③符合正常腦脊液循環(huán)模式:正常狀態(tài)下側(cè)腦室內(nèi)的腦脊液經(jīng)室間孔流入三腦室，再經(jīng)中腦導(dǎo)水管、四腦室及其正中孔和側(cè)孔到達(dá)蛛網(wǎng)膜下腔，與其他手術(shù)相比，此術(shù)式使腦脊液分流更接近生理流向〔11〕。④其他:手術(shù)耗時(shí)少，分流管行徑短，減少了分流管暴露被污染及感染的機(jī)會(huì)，手術(shù)多數(shù)在局麻下進(jìn)行，減少了全麻的風(fēng)險(xiǎn)性，病人創(chuàng)傷小，恢復(fù)快。這一點(diǎn)對于老年病人尤其重要。本組無一例病人發(fā)生感染、堵管、過度分流等并發(fā)癥。

國外學(xué)者也認(rèn)為在預(yù)防并發(fā)癥方面LPS較VPS也具有優(yōu)勢。有文獻(xiàn)報(bào)道前者的感染率不超過1%，明顯低于后者〔12，13〕。而 Wang等〔14〕總結(jié)了LPS 治療的74 例交通性腦積水病人資料后認(rèn)為，它是一種安全、簡單的手術(shù)方法，所有病人均未發(fā)生像硬膜下出血這類嚴(yán)重的并發(fā)癥。近來Bergsneider等〔15〕研究也證明了上述觀點(diǎn)，他們采用LPS治療正常顱壓腦積水病人也降低了術(shù)后過度分流所致硬膜下血腫和積液的發(fā)生率，且療效明顯。

綜上所述，對于老年特發(fā)性常壓腦積水病人來說，腰池-腹腔分流術(shù)系微創(chuàng)手術(shù)，具有療效好、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少且康復(fù)快等特點(diǎn)，可作為外科治療的首選。

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