董玲，路玫，王厚寶（1.南寧市婦幼保健院藥劑科，南寧530000；.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧530000）

臨床藥師參與1例內(nèi)科ICU患者的藥物治療實踐

董玲1＊，路玫2，王厚寶2（1.南寧市婦幼保健院藥劑科，南寧530000；2.廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，南寧530000）

目的：探討臨床藥師參與危重感染患者藥物治療的實踐方式。方法：回顧性分析臨床藥師參與1例因侵襲性播散性真菌病導(dǎo)致感染性休克的內(nèi)科ICU患者的藥物治療過程?；颊呤褂脕啺放嗄?西司他丁鈉、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療以及免疫、營養(yǎng)支持治療糾正患者感染性休克狀況，待患者病情穩(wěn)定后給予降階梯抗感染治療以及靜脈改口服序貫治療。結(jié)果：最終患者病情好轉(zhuǎn)出院。結(jié)論：在實施危重癥感染患者的藥物治療時，臨床藥師能幫助醫(yī)師權(quán)衡利弊、綜合評估、選擇治療藥物，促進患者的康復(fù)。

臨床藥師；侵襲性播散性真菌病；感染性休克

我國于2002年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》明確指出：“醫(yī)療機構(gòu)的藥學(xué)部門要開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，參與臨床疾病的診斷和治療，提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量”。目前，臨床藥師已逐步進入臨床，開始參與患者整個治療過程，為臨床醫(yī)師和患者提供相關(guān)藥學(xué)服務(wù)。但面對實際情況，臨床藥師如何從藥學(xué)專業(yè)角度出發(fā)，結(jié)合臨床，配合醫(yī)師和護士，使患者能從治療方案中得到最佳獲益并盡量使藥物對患者的毒副作用減到最低程度，尚需反復(fù)實踐和探討。本文介紹1例因侵襲性播散性真菌病導(dǎo)致感染性休克的內(nèi)科ICU患者的用藥分析和藥學(xué)監(jiān)護過程，以嘗試闡明臨床藥師在藥物治療過程中的作用。

1 病例資料

患者，女性，40歲，因“反復(fù)發(fā)熱10月余，反復(fù)起膿皰2月”于2011年6月29日轉(zhuǎn)入內(nèi)科ICU。之前患者曾行病理檢查，結(jié)果顯示：慢性骨髓炎，不能排除真菌感染可能性?；颊呃^發(fā)了皮膚、肺部、侵襲性播散性真菌感染及感染性休克。查體：腹脹有壓痛，無明顯反跳痛，腸鳴音4次/min，左側(cè)股四頭肌觸診稍硬，左下肢無畸形，腫脹明顯，雙下肢可見散在暗紅斑、結(jié)節(jié)及綠豆大的膿皰，以左大腿為著，壓之不痛。診斷：（1）侵襲性播散性真菌?。唬?）感染性休克；（3）左下肢蜂窩組織炎？（4）淋巴瘤？（5）脈管炎？（6）重度貧血；（7）低蛋白血癥；（8）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈣血癥）；（9）急性腎損傷?；颊哂?011年3月29日－6月29日先后給予頭孢替安、頭孢唑林、哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素抗感染及氟康唑、伊曲康唑抗真菌治療。否認食物過敏史，有對氨基水楊酸過敏史。

2 藥物治療方案、用藥分析與討論

第1天（6月29日），患者體溫（T）37.1℃，白細胞（WBC）7.2×109·L－1，中性粒細胞百分比（N%）91.6%，血小板（PLT）36×109·L－1，血紅蛋白（Hbg）59g·L－1，C反應(yīng)蛋白（CRP）155.11mg·L－1，超敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）＞5.0mg·L－1；腎功能：肌酐（Cr）176μmol·L－1，尿素氮（BUN）15.59mmol·L－1，內(nèi)生肌酐清除率21mL·min－1?；颊卟∏槲Ｖ?，予亞胺培南/西司他丁鈉0.5g，靜脈滴注，q6h；鹽酸萬古霉素0.5g，靜脈滴注，q12h；伏立康唑0.3g，靜脈滴注，q12h，抗感染。同時予胸腺法新免疫調(diào)控治療；予人血白蛋白、復(fù)方氨基酸注射液、中/長鏈脂肪乳注射液（20%）營養(yǎng)代謝支持治療；予補充能量、高濃度的葡萄糖液及胰島素，維持水、電解質(zhì)平衡；予谷胺酰胺保護腸黏膜。

分析與討論：（1）患者目前感染程度重，已出現(xiàn)感染性休克并多器官功能障礙綜合征（MODS）；實驗室檢查提示骨髓抑制及腎功能受損。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)遵循抗菌藥“重錘出擊”的策略[1]，即快速使用最廣譜、作用最強的抗菌藥，以迅速控制并阻止病情的進一步惡化。另外，根據(jù)2011年《美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）成人及兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的臨床實踐指南》[2]，“對于復(fù)雜性皮膚及軟組織感染（SSTI）的住院患者，除手術(shù)清創(chuàng)和使用廣譜抗菌藥外，應(yīng)在培養(yǎng)結(jié)果得出前進行MRSA經(jīng)驗性治療”，故應(yīng)給予萬古霉素抗感染治療；同時亦不能排除存在混合感染的可能，故給予碳青霉烯類藥物，以覆蓋革蘭陽性及陰性菌、厭氧菌，尤其對多重耐藥的需氧革蘭陰性桿菌作用強大。因此，醫(yī)師選擇“亞胺培南+萬古霉素”抗感染治療是有指征的。

（2）患者入院診斷為“侵襲性播散性真菌病”，醫(yī)師靜脈給予伏立康唑抗真菌治療。伏立康唑為新型唑類抗真菌藥，抗菌譜廣，對念珠菌屬、隱球菌屬、曲霉菌屬等均有抗菌作用，其體內(nèi)、外抗菌活性較現(xiàn)有三唑類強而副作用小?；颊叩膬?nèi)生肌酐清除率為21mL·min－1，屬于重度腎功能損害。根據(jù)伏立康唑的藥品說明書，中至重度腎功能不全的患者不得經(jīng)靜脈使用該藥，否則可發(fā)生賦形劑磺丁基-β-環(huán)糊精蓄積[3]。該藥口服制劑吸收迅速，生物利用度很高（96%），不影響治療效果。據(jù)此，臨床藥師建議給予伏立康唑片口服，首日負荷劑量400mg，q12h，第2日給予維持量200mg，q12h。

經(jīng)與醫(yī)師溝通，醫(yī)師認為對于重癥并發(fā)MODS的患者，由于其消化道功能受損，對口服制劑的吸收及利用也將受到影響，因而達不到正常狀態(tài)下的生物利用度?？紤]患者為感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）并發(fā)展至膿毒癥（Sepsis），出現(xiàn)了MODS，因此抗感染治療應(yīng)當(dāng)是當(dāng)前治療的重中之重。靜脈給予伏立康唑聯(lián)合亞胺培南及萬古霉素，目的是為了迅速控制感染，從而最終抑制SIRS，糾正各重要臟器功能，特別是使腎功能得到好轉(zhuǎn)。

經(jīng)查閱資料，臨床藥師了解到處于MODS狀態(tài)的機體存在組織缺氧、內(nèi)皮細胞損傷和再灌注損傷，此時，腸道屏障功能和吸收功能破壞嚴重[4]。這種情況下，口服藥物不僅無法保證藥物的生物利用度，而且具有胃腸道刺激性的藥物可能進一步加重腸道損害?！?008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南》[5]亦支持臨床給予感染性休克患者靜脈用藥的觀點，建議在確認感染性休克或者嚴重膿毒癥還沒有出現(xiàn)感染性休克時，在1h之內(nèi)盡早靜脈使用抗生素進行治療。據(jù)此，臨床藥師與醫(yī)師達成一致觀點，同時建議治療期間密切監(jiān)測患者肝、腎功能。

（3）MODS使患者處于高度應(yīng)激狀態(tài)，主要表現(xiàn)為能量代謝、糖代謝、脂肪代謝、蛋白代謝、微量元素和維生素代謝的改變[6]。器官及組織細胞的功能維護和組織修復(fù)有賴于細胞得到適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)底物，因此給予實施營養(yǎng)代謝支持治療、同時給予補充谷氨酰胺保護腸黏膜、促進和改善腸道黏膜絨毛功能是合理的。

嚴重感染時免疫抑制狀態(tài)的存在，可能是抗感染策略失敗的原因。胸腺肽是治療嚴重感染免疫抑制的較理想的免疫刺激劑[7]，故給予胸腺肽提高患者免疫功能，有利于改善病情。臨床藥師和醫(yī)師都認為上述治療措施必要。

第2天（6月30日），凌晨1時，患者出現(xiàn)意識改變，心率（HR）130次/min，呼吸（R）42次/min，血氧飽和度（SpO2）48%。醫(yī)師予以鼻氣管插管，機械通氣輔助呼吸后，生命體征改善；予多巴胺維持血壓100～110/60～70mmHg（1mmHg＝133.322Pa）。血常規(guī)示；WBC 38.1×109·L－1，N%94.2%，Hbg 80g·L－1，PLT 221×109·L－1；Cr 105μmol·L－1，BUN 11.05mmol·L－1；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）16U·L－1，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）26U·L－1。藥物治療方案調(diào)整：萬古霉素的使用頻次由q12h調(diào)整為q8h。

分析與討論：患者當(dāng)前感染灶尚不完全明確，結(jié)合血象特點看，革蘭陽性球菌感染的可能性大，且根據(jù)該類患者的治療指南，需針對MRSA行經(jīng)驗性治療。復(fù)查腎功顯示：腎功能在逐漸恢復(fù)。在此種情況下，可以增加萬古霉素給藥次數(shù)，加大抗感染力度。

第6天（7月4日）給予增加注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，iv，q12h。

分析與討論：患者當(dāng)前出現(xiàn)呼吸增快、SpO2下降、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、呼氣末正壓（PEEP）均降低，胸部CT示兩下肺含氣不全，應(yīng)考慮急性肺損傷（ALI）的存在；而急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是ALI的嚴重階段，二者是連續(xù)的病理生理過程。感染、創(chuàng)傷后的全身炎性反應(yīng)失控是導(dǎo)致ARDS的根本原因，故給予糖皮質(zhì)激素調(diào)控機體炎癥反應(yīng)是有依據(jù)的。

第8天（7月6日），給予增加注射用奧美拉唑鈉60mg，iv，q12h。

分析與討論：糖皮質(zhì)激素有胃腸道刺激、消化性潰瘍等不良反應(yīng)，給予質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑可保護胃黏膜。但伏立康唑主要通過肝臟代謝，奧美拉唑為肝藥酶P450同工酶抑制劑，可升高伏立康唑的血藥濃度；而伏立康唑有引起肝功能異常及視覺障礙等不良反應(yīng)，且這些不良反應(yīng)與其較高的血藥濃度和/或劑量有關(guān)，故兩藥合用有導(dǎo)致藥品不良反應(yīng)發(fā)生率增加的可能性。臨床藥師建議醫(yī)師選用在肝中為非酶途徑代謝、不易與其他藥物發(fā)生相互作用、療效穩(wěn)定的雷貝拉唑，醫(yī)師未采納建議。

第14天（7月12日），患者體溫已正常1周，復(fù)查血常規(guī)示：WBC 6.7×109·L－1，N%79.4%；雙下肢皮膚紅斑、膿皰較前吸收，水腫減輕；血氣分析提示氧合可，給予脫機治療。

第17天（7月15日），患者神清，體溫正常，左側(cè)大腿內(nèi)側(cè)仍有少量膿皰未吸收。WBC 5.2×109·L－1，N%72.6%，PLT 130×109·L－1；乳酸（LAC）2.39mmol·L－1，Cr 68μmol·L－1，BUN 7.18mmol·L－1。醫(yī)師予以停用亞胺培南/西司他丁鈉，改為注射用哌拉西林/他唑巴坦4.5g，iv，q8h抗感染。

分析與討論：患者當(dāng)前病情好轉(zhuǎn)明顯，生命體征平穩(wěn)，血常規(guī)結(jié)果正常，臨床藥師建議停用亞胺培南/西司他丁鈉，降階梯換用哌拉西林/他唑巴坦。轉(zhuǎn)入ICU后，萬古霉素已使用14d。2011年《美國感染性疾病學(xué)會（IDSA）成人及兒童耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的臨床實踐指南》推薦的復(fù)雜性SSTI的住院患者抗感染時間為7～14d，但應(yīng)根據(jù)患者臨床應(yīng)答情況進行個體化調(diào)整?；颊叻磸?fù)發(fā)熱10月余，反復(fù)起膿皰2月，病程長，病情易反復(fù)，萬古霉素可繼續(xù)使用至3周，以達到鞏固治療的目的。伏立康唑可調(diào)整為口服給藥。醫(yī)師采納了關(guān)于哌拉西林/他唑巴坦及萬古霉素的意見，但為了鞏固抗真菌治療作用，繼續(xù)靜脈使用伏立康唑。

第22天（7月20日），停注射用伏立康唑，改為伏立康唑片200mg，q12h，口服序貫治療。

分析與討論：患者病情穩(wěn)定，臨床藥師再次建議將伏立康唑由靜脈給藥轉(zhuǎn)為口服給藥序貫治療。醫(yī)師采納藥師建議。

第27天（7月25日），患者病情相對穩(wěn)定，給予帶藥出院繼續(xù)治療。

3 小結(jié)

診療工作是一個綜合的整體?！搬t(yī)、護、藥”聯(lián)合的治療團隊不僅有利于患者的用藥安全、有效，同時也能夠提高臨床對藥學(xué)工作的信任，實現(xiàn)臨床藥師自身的工作價值[8]。

該例患者經(jīng)入院給予“重錘出擊”使用亞胺培南/西司他丁鈉、萬古霉素、伏立康唑抗感染治療以及免疫、營養(yǎng)支持治療糾正患者感染性休克狀況，待患者病情穩(wěn)定后給予降階梯抗感染治療以及靜脈改口服序貫治療，最終患者病情好轉(zhuǎn)出院。該病例的成功診治讓臨床藥師體會到：在實際參與藥物治療的過程中，臨床藥師須改變慣性思維，做好從藥物到患者的思維轉(zhuǎn)換；運用扎實的藥學(xué)專業(yè)知識與臨床相結(jié)合，重視查閱文獻及與臨床醫(yī)師溝通，把自己融入到臨床科室的整體治療團隊中；結(jié)合患者病情特點（病情重、復(fù)雜、多種疾病交叉、多臟器功能不全）、藥物治療特點（多種藥物、多通道同時使用），仔細分析藥物的療效、可能發(fā)生的相互作用，及時跟進，協(xié)助醫(yī)師制訂合理的用藥方案，使患者的臨床診治獲得最大受益，確保治療的有效性和安全性，并在臨床藥學(xué)實踐中不斷提高專業(yè)技術(shù)能力。

[1] 孫淑娟，襲 燕.抗菌藥物治療學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：266-267.

[2]IDSA.MRSA Treatment Guidelines[J].CID，2011，52（1）：285.

[3] 汪 復(fù)，張嬰元.實用抗感染治療學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：369-372.

[4] 劉大為.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：390-391.

[5] 吳彩軍，劉朝霞，劉禹賡，等.2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療指南[J].繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2008，22（1）：53.

[6] 邱海波.ICU主治醫(yī)師手冊[M].第1版.南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2010：348-349.

[7] 楊榮利，劉大為.嚴重感染的免疫紊亂和免疫治療進展[J].中國實用內(nèi)科雜志，2007，27（14）：1139.

[8] 齊曉漣，唐 靜，劉 寧，等.臨床藥師納入病房藥房管理的工作模式及實踐[J].中國藥房，2011，22（29）：2734.

Practice of Clinical Pharmacists Participating in Drug Treatment for an ICU Patients in Internal Medicine Department

DONG Ling（Dept.of Pharmacy，Nanning Women and Children’s Healthcare Hospital，Nanning 530000，China）
LU Mei，WANG Hou-bao（Dept.of Pharmacy，Guangxi Zhuang Autonomous Region People’s Hospital，Nanning 530000，China）

OBJECTIVE：To investigate the mode of clinical pharmacists participating in drug treatment for patients with severe infection.METHODS：The process of clinical pharmacists participated in drug treatment for a case of septic shock due to invasive disseminated fungal disease in ICU of internal medicine department was analyzed retrospectively.The patient

anti-infective treatment with imipenem/cilastatin sodium，vancomycin，voriconazole and immunity and nutritional support treatment to relieve septic shock.The patient was given de-escalation anti-infective treatment and sequential therapy of oral administration replacing intravenous administration after the disease condition became stable.RESULTS：At the last，the patient recovered and discharged from hospital.CONCLUSIONS：In drug treatment，clinical pharmacists can help doctors to weigh the merits and demerits and comprehensively evaluate the choice of therapeutic drugs.So，the recovery of patients can be promoted well.

Clinical pharmacist；Invasive disseminated fungal disease；Septic shock

R978.1；R969.3

B

1001-0408（2012）46-4414-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.37

2011-12-21

2012-04-17）