夏羽菡，謝小亮，陳 靜，施 磊，李 海，張 東

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，銀川 750004）

結直腸癌手術患者術前營養(yǎng)風險篩查及營養(yǎng)支持狀況調查Δ

夏羽菡＊，謝小亮，陳 靜，施 磊，李 海，張 東

（寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院，銀川 750004）

目的：調查結直腸癌（CRC）手術患者術前營養(yǎng)風險發(fā)生率及營養(yǎng)支持狀況，為臨床開展合理營養(yǎng)支持提供參考。方法：采用定點連續(xù)抽樣法，選擇2011年10月－2012年4月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院的CRC手術患者為研究對象，于入院次日晨使用營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002）對其進行營養(yǎng)風險篩查，并調查其營養(yǎng)支持狀況。NRS≥3分判定為有營養(yǎng)風險，體重指數（BMI）＜18.5 kg·m－2判定為營養(yǎng)不良。臨床營養(yǎng)支持包括腸內營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)。結果：共有120例患者入選并完成NRS評分，NRS-2002適用率為100%；入院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為8.33%，營養(yǎng)風險發(fā)生率為65.00%，其中年齡≥65歲患者營養(yǎng)風險發(fā)生率（41.67%）高于年齡＜65歲患者（23.33%）（P＜0.05）。營養(yǎng)支持均在術后進行，腸外營養(yǎng)與腸內營養(yǎng)比例為34.7∶1。結論：NRS-2002適用于CRC手術患者的營養(yǎng)風險篩查。部分CRC手術患者術前存在營養(yǎng)風險，應重視患者入院時的營養(yǎng)風險篩查。腸內營養(yǎng)支持比例明顯偏低，存在依賴腸外營養(yǎng)支持的不合理現象。建議通過營養(yǎng)支持小組（NST）協(xié)作機制，由醫(yī)、藥、護、營養(yǎng)、檢驗等專業(yè)人員共同完成合理的臨床營養(yǎng)治療。

結直腸癌手術；營養(yǎng)風險；營養(yǎng)不良；營養(yǎng)支持；營養(yǎng)風險篩查2002

營養(yǎng)不良可導致患者術后感染率、死亡率增加，生活質量降低。結直腸癌（CRC）已經成為世界第三大常見腫瘤疾病[1]。本研究采用歐洲腸外腸內營養(yǎng)學會（ESPEN）2002年推薦的住院患者營養(yǎng)風險篩查首選工具：營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002），對行CRC手術的患者進行營養(yǎng)風險篩查，并調查分析其營養(yǎng)支持狀況，為CRC患者進行合理營養(yǎng)支持提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用定點連續(xù)抽樣法，選取2011年10月－2012年4月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院結直腸科行CRC手術的患者，記錄其入院時NRS評分及營養(yǎng)支持狀況。NRS評分納入標準：（1）神志清楚、年齡在16～85歲之間、住院48 h以上、次日8：00時未進行手術者；（2）神志不清、無法站立、有大量胸腹水的患者不進行NRS評分，于入院第2天早晨抽血測定白蛋白（Albumin，ALB），ALB＜35 g·L－1者判定為有營養(yǎng)不良風險。取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)風險篩查。根據NRS-2002篩查量表，按照患者營養(yǎng)狀態(tài)削弱程度（0～3分）、疾病嚴重程度（0～3分）和年齡（0～1分），對結直腸科新入院患者進行NRS評分。NRS≥3分判定為有營養(yǎng)風險，NRS＜3分判定為無營養(yǎng)風險。

1.2.2 營養(yǎng)不良的判定。營養(yǎng)素的失衡均可以稱作營養(yǎng)不良，廣義的營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足或者缺乏和營養(yǎng)過剩兩方面，通常營養(yǎng)不良指的是營養(yǎng)不足，即蛋白質能量營養(yǎng)不足（PEM）。營養(yǎng)不良的判定采用中華醫(yī)學會制定的標準，體重指數（BMI）＜18.5 kg·m－2判定為營養(yǎng)不良[2]（BMI＝體重/身高2）。

1.2.3 營養(yǎng)支持狀況。臨床營養(yǎng)支持分為腸外營養(yǎng)（PN）和腸內營養(yǎng)（EN），分別適用于不同疾病狀態(tài)的患者。營養(yǎng)藥物也隨之分為兩大類，PN藥物包括脂肪乳劑、氨基酸和葡萄糖等靜脈注射藥物，EN藥物包括口服或者管飼的營養(yǎng)藥物。記錄行CRC手術患者的營養(yǎng)支持狀況，與其入院時的NRS評分數據合并分析。

1.2.4 質量控制。測量身高、體重時，患者需空腹狀態(tài)，盡量排空大小便，去鞋，著病服；測量前對身高、體重測量儀進行校正。身高精確到0.5 cm，體重精確到0.5 kg，BMI精確到小數點后1位。為減少觀察者的偏倚，入院48 h內完成NRS評分后，數據及相關信息即錄入電子數據庫，資料存檔并封閉。住院期間營養(yǎng)支持狀況記錄在病例報告表中，出院后24 h內整理核對完畢，錄入另一個數據庫。研究結束后再將兩個數據庫的資料按照病歷號（住院號）進行合并。對納入研究的病例在住院期間的情況每日觀察記錄1次，出院時將病例報告表記錄的信息與病案再次進行核對，如有不一致的情況，立即與主管醫(yī)師確認準確信息。

1.3 統(tǒng)計方法

所有數據用SPSS18.0軟件進行分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用方差分析。統(tǒng)計結果用P表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共收集住院患者資料172例，男性100例，女性72例，平均年齡（59.02±14.37）歲。包括7例自動出院失訪、45例未手術、120例行CRC手術。最終納入研究病例數120例。

PN藥物有脂肪乳劑注射液、復方氨基酸注射液、多種微量元素、維生素注射劑等23個品規(guī)。EN藥物有腸內營養(yǎng)乳劑、腸內營養(yǎng)混懸液等4個品規(guī)。

2.1 NRS-2002的適用性

NRS-2002能動態(tài)評估患者有無營養(yǎng)風險，包括4個方面內容：（1）原發(fā)疾病對營養(yǎng)狀態(tài)影響的嚴重程度；（2）近3個月的體重變化；（3）近1周飲食攝入量的變化；（4）BMI。通過床旁問診和簡單的人體測量得到評分結果，如表1所示。

表1 患者NRS-2002評分Tab 1 NRS-2002 scoring of patients

2.2 營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風險發(fā)生狀況

營養(yǎng)不良包括營養(yǎng)不足與超重（肥胖），通常的營養(yǎng)不良是指營養(yǎng)不足。營養(yǎng)風險是指現存的或者潛在的營養(yǎng)因素導致患者出現不良臨床結局的風險，其概念比營養(yǎng)不良（不足）廣泛，包括已經存在的營養(yǎng)不足和與手術或者疾病相關的、可能影響患者臨床結局、潛在的代謝及營養(yǎng)狀況的改變?；颊連MI分組：BMI＜18.5 kg·m－2為營養(yǎng)不良，BMI 18.5～22.9 kg·m－2為正常，BMI 23.0～24.9 kg·m－2為超重，BMI＞25 kg·m－2為肥胖[2，3]?；颊叩腂MI和營養(yǎng)風險狀況如表2、表3、表4所示。

2.3 營養(yǎng)支持狀況

入選的行CRC手術的120例患者，營養(yǎng)支持均在術后進行。患者的營養(yǎng)支持狀況如表5所示。

3 分析與討論

表2 患者的BMITab 2 BMI of patients

表3 不同性別患者的營養(yǎng)風險（n）Tab 3 Nutritional risk of patients in different gender groups（n）

表4 不同年齡患者的營養(yǎng)風險（n）Tab 4 Nutritional risk of patients in different age groups（n）

表5 患者的營養(yǎng)支持狀況Tab 5 Nutritional support for patients

3.1 NRS適用性及營養(yǎng)不良與營養(yǎng)風險

據統(tǒng)計，住院患者20%～40%伴有營養(yǎng)不良，外科腹部手術患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為9%[4，5]；另有部分患者在疾病發(fā)展和治療過程中，會出現持續(xù)營養(yǎng)消耗，如未能及時發(fā)現并給予足夠的營養(yǎng)，最終將發(fā)展為營養(yǎng)不良并影響疾病轉歸。有循證醫(yī)學證據證實，NRS-2002有良好的預測效度[6]，經過NRS-2002早期篩查，可以發(fā)現存在營養(yǎng)不足或者潛在營養(yǎng)風險的患者。要根據患者的病情，嚴格控制營養(yǎng)藥物使用的適應證，制訂適時、適度的營養(yǎng)支持計劃才能使患者最終受益。NRS-2002的突出優(yōu)點是可在3 min內通過問診和簡便測量完成評定，無創(chuàng)，無額外費用，患者接受程度高。中華醫(yī)學會腸外腸內營養(yǎng)學分會（CSPEN）主持的對大城市“三甲”醫(yī)院15 098例住院患者進行的營養(yǎng)風險篩查報告顯示，結合中國人的BMI正常值，NRS-2002適用于99%以上的住院患者[7]。CRC患者由于原發(fā)腫瘤的消耗以及手術創(chuàng)傷、應激及術后禁食等諸多因素導致營養(yǎng)不良、免疫功能下降，使得并發(fā)癥、感染和腫瘤復發(fā)的機會增加，因此通過營養(yǎng)風險篩查評定患者營養(yǎng)狀態(tài)，及時選擇合理的營養(yǎng)支持非常關鍵。本研究中BMI＜18.5 kg·m－2的營養(yǎng)不良患者占8.33%，而NRS≥3分的占65.00%。這是由于BMI反映的是患者目前的營養(yǎng)狀況，未考慮患者的疾病嚴重程度、近期體重變化和營養(yǎng)攝入的變化，不能預測患者的營養(yǎng)風險，使得部分的BMI雖然處于正常范圍，但存在上述3個方面情況的異常，使NRS≥3分。我院尚未開展住院患者營養(yǎng)風險篩查，本研究的NRS-2002評分由臨床醫(yī)師進行，結果初步證實NRS適用于CRC手術患者入院時的營養(yǎng)風險篩查。鑒于患者CRC術后應激、高分解代謝等影響患者營養(yǎng)狀態(tài)的因素和小樣本量，將在后續(xù)研究中擴大病例并增加術后及出院前的NRS評分，以動態(tài)評估CRC手術患者的營養(yǎng)狀態(tài)。

文獻對性別與營養(yǎng)風險之間關系的研究有不同結論：古巴1 905名住院患者中營養(yǎng)風險發(fā)生率男性（43.8%）高于女性（36.8%）；巴西調查4 000名住院患者發(fā)現性別因素與營養(yǎng)風險發(fā)生率不相關[8]。本研究不同性別患者營養(yǎng)風險的差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.003，P＝0.953）。

國內研究發(fā)現，年齡60～75歲的老年住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率為41.60%[9]。中國人口呈老齡化趨勢，2000年全國80歲以上高齡老人大約1 150萬名，到2020、2040、2050年將分別達到2 700萬、6 400萬和1億[10]，因而在治療疾病的同時，應關注老年住院患者的營養(yǎng)問題。本研究中年齡≥65歲患者營養(yǎng)風險發(fā)生率（41.67%）明顯高于年齡＜65歲患者（23.33%）（χ2＝12.030，P＝0.001），差異有統(tǒng)計學意義，這與國內的相關研究結果一致。

3.2 營養(yǎng)支持狀況

PN是從靜脈內給予營養(yǎng)藥物為患者提供營養(yǎng)支持，在臨床上拯救了大量的危重患者，但它的許多不良影響及后果也日漸凸現：如感染并發(fā)癥、靜脈炎和血栓、血氣胸等。EN通過胃腸道為患者提供營養(yǎng)支持，隨著臨床實踐經驗的增多、研究的深入，EN的安全性、有效性越來越為大家所認可。其重要性不僅在于可提供足夠的能量，還具有防止腸道細菌移位、維持和改善腸黏膜細胞結構與功能的作用；實施EN所需的技術、設備要求比PN低，應用更為安全、有效。臨床營養(yǎng)制劑的不斷發(fā)展和豐富，也為臨床使用提供了更多的選擇，如何正確掌握營養(yǎng)藥物的適應證以及選擇適當的營養(yǎng)藥物品種、避免濫用和過度使用，不但需要臨床醫(yī)師重視和思考，也需要我們藥學工作者的積極參與和不懈努力。CRC患者由于長期消化功能障礙，難以維持正常飲食攝入；圍手術期禁食時間長、手術創(chuàng)傷大，極易造成患者營養(yǎng)不良和免疫功能下降。如何選擇合理的營養(yǎng)支持方式進行個體化給藥、保證患者充足的營養(yǎng)、盡可能降低各種慢性并發(fā)癥的發(fā)生率、減輕患者痛苦，是臨床醫(yī)師和藥師面臨的新挑戰(zhàn)。本研究的120例CRC手術患者入院時NRS≥3分的78例患者，其營養(yǎng)藥物的使用均在術后，說明有部分入院時存在營養(yǎng)風險的患者未得到及時營養(yǎng)支持；患者術后PN藥物使用率為97.50%，EN藥物使用率為13.33%，純PN藥物與EN藥物使用比例為34.7∶1，與筆者2006－2007年對院內PN與EN藥物使用狀況的調查結果和目前國內倚重PN的普遍現象一致。除了疾病與代謝因素，這一結果還可能與樣本量有關。目前提倡的營養(yǎng)支持策略是以腸內營養(yǎng)支持為主[11～15]，本研究結果提示臨床在PN與EN使用方面存在一定不合理性，需提高EN在CRC手術患者中合理應用的認識。對入院時NRS≥3分的CRC手術患者術前如何選用適宜營養(yǎng)支持方式，以改善患者營養(yǎng)狀況、提高機體抗手術打擊能力，術后何時開始更符合消化道生理功能的EN，尚需遵循“只要胃腸道有功能，首選EN”的原則，并擴大研究樣本量，對術后進行EN的時機、途徑與制劑[16]進一步探討。

美國腸外和腸內營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）建議，應該由醫(yī)師、藥師、營養(yǎng)師、護師和檢驗師組成營養(yǎng)支持小組（NST），共同完成臨床營養(yǎng)支持工作，以確保每位患者得到最適宜的全方位服務[17]。筆者認為，營養(yǎng)風險篩查是臨床開展合理營養(yǎng)支持的第一步，應該由與患者密切接觸的醫(yī)務人員完成?；颊呷朐簳r身高、體重等數據是護師采集，因此由護師完成簡便易行的營養(yǎng)風險篩查具有先天優(yōu)勢。護師進行新入院患者營養(yǎng)風險篩查后，營養(yǎng)師結合篩查結果、臨床檢驗師結合相關重要生理指標尤其是營養(yǎng)指標的檢測結果等，確定患者營養(yǎng)狀態(tài)，并對需要營養(yǎng)支持的患者，與醫(yī)師溝通，選擇合理的營養(yǎng)藥物輸注途徑、用量。由臨床藥師審核藥物之間、藥物與營養(yǎng)藥物之間，特別是腸外營養(yǎng)藥物處方的配伍，確定營養(yǎng)藥物選用方案后進行配置，保證混合配置的營養(yǎng)藥物無菌、相容、組方合理[18，19]，并對營養(yǎng)藥物使用過程中出現的藥物不良反應及時提出應對措施。這樣，通過NST協(xié)作機制，醫(yī)、藥、護、營養(yǎng)、檢驗等專業(yè)人員共同完成合理的臨床營養(yǎng)治療。

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Nutritional Risk Screening and Nutritional Support Survey in Patients before Colorectal Cancer Surgery

XIA Yu-han，XIE Xiao-liang，CHEN Jing，SHI Lei，LI Hai，ZHANG Dong
（General Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China）

OBJECTIVE：To investigate the incidence of nutritional risk and nutritional support before colorectal cancer（CRC）surgery，and to provide evidence for the rational application of nutritional support.METHODS：The patients undergoing CRC surgery in our hospital during Oct.2011－Apr.2012 were consecutively enrolled in this study.Nutritional Risk Screening 2002（NRS-2002）was conducted on the next morning after admission and the application of nutritional support was investigated.Nutritional risk was defined as NRS-2002 score ≥3，and undernutrition was defined as BMI＜18.5 kg·m－2.Clinical nutrition support included parenteral nutrition and enteral nutrition.RESULTS：A total of 120 patients were enrolled，and NRS-2002 scoring was conducted in all the patients.The incidence of undernutrition was 8.33%，and the incidence of nutritional risk was 65.00%in the patients at admission.The incidence of nutritional risk of the elderly patients（≥65 years old）was 41.67%and higher than 23.33% of the younger patients（＜65 years old）（P＜0.05）.The nutritional support was provided after operation usually，and the ratio of parenteral nutrition to enteral nutrition was 34.7∶1.CONCLUSION：NRS-2002 is suitable for nutritional risk screening in patients undergoing CRC surgery.Parts of CRC patients suffer from nutritional risk，so we should pay attention to nutritional risk screening at admission.The enteral nutrition support takes up the small proportion，and nutritional support is currently somehow inappropriate.It is suggested to set up NST，including doctor，pharmacist，nurse，dietitian and checker，to provide rational clinical nutritional therapy.

Colorectal cancer surgery；Nutritional risk；Undernutrition；Nutritional support；Nutritional Risk Screening 2002

R151.4+2；R735.3

A

1001-0408（2012）46-4396-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.46.29

Δ寧夏自然科學基金項目（NZ11177、NZ1225）；寧夏回族自治區(qū)科技支撐計劃項目（2012）；寧夏銀川市科技發(fā)展項目（2012-10）

＊主管藥師。研究方向：臨床營養(yǎng)藥學、藥學情報。電話：0951-6744496。E-mail：xyhleo@163.com

2012-07-05

2012-07-26）

＊副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學。電話：0512-62364319。E-mail：yuhongling0907@163.com