董麗敏

吉林省吉林市昌邑區(qū)醫(yī)院，吉林 吉林 132002

系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是難治性疾病，與自身免疫有關(guān)。臨床表現(xiàn)多樣，可損害多個(gè)系統(tǒng)，如皮膚、關(guān)節(jié)、肌肉、骨骼、腦、心、肺、腎等，其血清中包含有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。系統(tǒng)性紅斑狼瘡活動(dòng)期可合并抗磷脂綜合征（APS）。SLE患者中也僅有61%伴有抗磷脂綜合征[1]，有約10%的患者可發(fā)生周圍血管病變[2]。現(xiàn)報(bào)道系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)下肢深靜脈血栓1例如下：

1 臨床資料

患者，女，38歲，因“左下肢腫脹疼痛1周”而就診?；颊哂?006年10月25日無任何誘因出現(xiàn)左下肢腫脹、麻木，自以為受涼，未在意。自行于家中熱敷，無明顯效果。2006年10月28日，患者感左下肢腫脹，麻木加重，并感疼痛，在吉林市北華大學(xué)附屬醫(yī)院做彩超示左腘靜脈內(nèi)血栓形成，給予活血化瘀藥，休息，抬高患肢等治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，左下肢腫脹疼痛加重，于2006年11月1日住院?；颊呒韧?002年曾患系統(tǒng)性紅斑狼瘡史，入院時(shí)口服強(qiáng)的松7.5 mg。入院后查體顯示，體溫：37.9℃，脈搏：104 次/min，呼吸：20 次/min，血壓：120/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），呼吸平穩(wěn)，頸靜脈無怒張，氣管居中。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音。心率：104次/min，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。左下肢較右下肢增粗，可凹性浮腫陽性，皮溫高。膝腱反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)及尿常規(guī)均正常，類風(fēng)濕因子陽性，C反應(yīng)蛋白升高，血沉：140 mm/h。抗磷脂抗體陰性，胸片無異常。彩超示左腘靜脈內(nèi)血栓形成。入院初步診斷：腘靜脈血栓形成系統(tǒng)性紅斑狼瘡。入院后給予尿激酶溶栓治療，奧扎格雷鈉靜脈點(diǎn)滴，以抗血小板聚集，擴(kuò)張血管，阿奇霉素抗炎治療，強(qiáng)的松加量至15 mg，每日1次，口服，輔以臥床休息，抬高左下肢等對(duì)癥治療。3日后患者左下肢脹痛減輕，體溫正常。尿激酶靜點(diǎn)1周，奧扎格雷鈉及阿奇霉素靜點(diǎn)2周后，復(fù)查下肢血管彩超：腘靜脈血栓部分再通。患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。出院后矚其繼續(xù)口服強(qiáng)的松、潘生丁及蚓激酶，監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)指標(biāo)。平時(shí)日?；顒?dòng)左下肢穿彈力襪，以促進(jìn)靜脈回流。

隨訪4年，患者恢復(fù)較好，左下肢偶爾輕微腫脹。復(fù)查下肢彩超示左腘靜脈管壁不均勻增厚、毛糙，左腘靜脈瓣功能不全（輕度）。

2 討論

系統(tǒng)性紅斑狼瘡是一個(gè)累及全身多個(gè)系統(tǒng)的自身免疫性疾病。病因及發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，目前一般認(rèn)為系統(tǒng)性紅斑狼瘡是由于人體的自穩(wěn)平衡網(wǎng)絡(luò)失衡所致，而并非由于免疫細(xì)胞或免疫分子結(jié)構(gòu)出現(xiàn)缺陷[3]。系統(tǒng)性紅斑狼瘡病因可能與遺傳、環(huán)境因素、雌激素及病毒感染有關(guān)。體內(nèi)具有遺傳傾向的人，在環(huán)境因素和雌激素的影響下，使外來抗原引起B(yǎng)細(xì)胞活化，產(chǎn)生大量針對(duì)自身組織的抗體，造成組織損傷。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的臨床癥狀多種多樣，大多數(shù)患者以低熱、乏力、面部紅斑、關(guān)節(jié)疼痛為首發(fā)癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)可累及腦、心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，患者因此而住院治療。系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)下肢深靜脈血栓的原因?yàn)橐环矫婧喜⒖沽字C合征?？沽字C合征可出現(xiàn)在系統(tǒng)性紅斑狼瘡的活動(dòng)期，活動(dòng)期體內(nèi)狼瘡性抗凝血酶抗體及抗心磷脂抗體均較高。臨床表現(xiàn)為動(dòng)脈和（或）靜脈血栓形成，習(xí)慣性流產(chǎn)，血小板減少等；另一方面，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者均不同程度地使用糖皮質(zhì)激素治療，糖皮質(zhì)激素可使血脂異常升高，還會(huì)增加血液凝固性，刺激血小板生長期使用，這些誘因使凝血和纖溶系統(tǒng)的功能紊亂，故而發(fā)生深靜脈血栓。

靜脈血栓形成原因十分復(fù)雜，Virchow描述了3個(gè)與靜脈血栓形成有關(guān)的因素，即血管內(nèi)膜損傷、靜脈血流瘀滯及血液高凝狀態(tài)[4]。與上述病因有關(guān)的情況都可導(dǎo)致靜脈血栓形成。

深靜脈血栓形成的病理改變主要是由于血液瘀滯及高凝狀態(tài)所引起，在病程早期，血栓松軟與血管壁僅有輕度粘連，容易脫落成為栓子而形成肺栓塞。這就是深靜脈血栓在臨床上越來越受到重視的原因，它可引起致命的并發(fā)癥——肺栓塞。深靜脈血栓形成使血液回流受到明顯的影響，遠(yuǎn)端組織水腫及缺氧形成慢性靜脈功能不全綜合征[5]。但深靜脈血栓形成臨床癥狀不典型，無特異性的表現(xiàn)，因此早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷還有難度，仍要通過早期觀察，動(dòng)態(tài)測(cè)量下肢周徑，靜脈壓和D-二聚體檢測(cè)，超聲檢查以早期發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。

系統(tǒng)性紅斑狼瘡并發(fā)下肢深靜脈血栓的治療應(yīng)積極治療基礎(chǔ)疾病紅斑狼瘡，紅斑狼瘡的治療目前仍以糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑為首選，控制狼瘡活動(dòng)。并發(fā)深靜脈血栓的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療應(yīng)臥床休息，抬高患肢，當(dāng)癥狀緩解后，起床活動(dòng)時(shí)穿彈力襪以促進(jìn)靜脈回流。并予溶栓治療：以尿激酶藥物為代表?？鼓委煟嚎鼓齽┌ǜ嗡睾拖愣顾匮芑飪深?。其中肝素可靜脈滴注，也可皮下注射。香豆素衍化物以華法林為代表藥物。祛聚治療：藥物有右旋糖酐、阿司匹林、潘生丁和丹參等，這些藥物可防止血小板聚集，預(yù)防血栓形成，還能擴(kuò)充血容量，降低血液黏稠度等。手術(shù)治療用于髂-股靜脈血栓形成而病期不超過48 h者，或是病情加重的患者。術(shù)后應(yīng)口服抗凝劑，防止血栓復(fù)發(fā)。出血體質(zhì)不宜用抗凝治療者，預(yù)防肺栓塞可用經(jīng)皮穿刺作下腔靜脈濾器放置術(shù)。通過上述治療，使臨床癥狀緩解，從而改善預(yù)后，提高生命質(zhì)量。

[1]盧君健.紅斑狼瘡中西醫(yī)結(jié)合診治[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：181.

[2]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：910-911.

[3]范瑞強(qiáng).紅斑狼瘡中西醫(yī)特色治療[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：8-9.

[4]張強(qiáng).外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的預(yù)防與治療[J].中國實(shí)用外科雜志，2001，21（5）：263-264.

[5]陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：358-359.