楊瑞民
(河北省廊坊市人民醫(yī)院耳鼻喉科,河北 廊坊 065000)
隨著外科學的發(fā)展進步,一期修復頭頸部術后缺損的手術方法日新月異,越來越多的手術方法成為修復頭頸部腫瘤術后缺損的選擇,胸大肌皮瓣以其操作簡單,血運可靠,不需要顯微設備,容易推廣等特點,成為修復頭頸部腫瘤切除后組織缺損常用的手術方法。但是胸大肌皮瓣修復頭頸部缺損皮瓣全部成活率為63.9%~91%[1,2],其成活率并不令人十分滿意。本文通過39例采用寬蒂部胸大肌皮瓣修復頭頸部術后缺損的臨床轉歸進行分析,結果令人滿意,希望對臨床工作有所借鑒。
尼泊爾B、P柯伊拉臘腫瘤醫(yī)院耳鼻喉-頭頸外科自2010年3月至2011年8月采用寬蒂部胸大肌皮瓣修復頭頸部腫瘤術后缺損39例,男28例,女11例,年齡30~83歲;其中下頜骨鱗狀細胞癌11例(T3N1M0 7例;T3N2M0 2例;T2N1M0 2例),頰黏膜鱗狀細胞癌9例(T3N2M0 6例;T2N1M0 3例),口底鱗狀細胞癌13例(T3N2M0 3例;T3N1M0 8例;T2N1M0 2例),舌磷癌6例(T3N1M0 5例;T2N1M0 1例)。39例患者術前均未作放化療,在術中全部采用寬蒂胸大肌皮瓣一期修復術后缺損。最大切取皮瓣7cm×12cm,皮瓣供區(qū)直接縫合。術后21例患者接受放療。
用美蘭畫出胸大肌皮瓣外側緣在胸部的投影,在胸前壁下方設計修復用皮島的大小,沿標線切開皮膚、皮下組織至肋骨骨膜表面,將皮島皮緣與其下肌筋膜間斷縫合,沿切緣將胸前壁皮膚與皮下組織向內側掀起至胸骨外側1cm處停止,向上止于鎖骨下,暴露整個胸大肌。沿胸骨外側2cm向上至鎖骨切開胸大肌至肋骨骨膜表面,并沿胸大肌外側緣切開肌筋膜,用鹽水紗布對胸大肌和胸小肌進行鈍性分離,在直視胸肩峰動脈胸肌支的情況下,沿其血管束外側3cm切開胸大肌至胸大肌鎖骨部,使其形成一蒂約6cm的肌瓣,將其翻轉由鎖骨上隧道牽引至頭頸部術后缺損處進行修復。
胸大肌皮瓣顏色無改變、皮島皮膚溫度正常、修復創(chuàng)緣愈合良好為完全成活;部分皮島皮瓣顏色無改變、溫度正常為部分成活;皮瓣壞死為失敗。
39例胸大肌皮瓣38例完全成活,1例部分皮島邊緣壞死,經二期清除壞死組織重新縫合后愈合。完全成活率為97.44%。
胸大肌皮瓣修復頭頸部缺損1979年首先由Ar iyan等報道,因其取材方便,手術設備要求較低等特點,至今仍是修復頭頸部腫瘤術后缺損常用的手術方法。據國內外資料報道皮瓣全部成活率為63.9%~91%[1,2],而我們通過對39例采用寬蒂部胸大肌皮瓣一期修復頭頸部術后缺損的臨床轉歸進行分析,以期對提高胸大肌皮瓣在修復頭頸部腫瘤術后缺損中的成活率有所幫助。
術中不損傷胸大肌皮瓣的血供血管是胸大肌皮瓣成活的關鍵。胸大肌皮瓣主要血供來自胸肩峰動脈的胸肌支、三角肌支和腋動脈的胸肌支; 靜脈血供主要來自與動脈伴行的靜脈[3]。肩峰動脈胸肌支解剖位置較為固定,手術過程中較少損傷,但與其并行的靜脈走行偶有變異,在常規(guī)胸大肌皮瓣取材中,制作皮瓣血管蒂部時,血管兩側肌肉切除較多,容易損傷變異的靜脈,而良好的靜脈回流是皮瓣成活的重要保障,我們臨床觀察39例患者,發(fā)現其中5例出現回流靜脈解剖位置的變異,術中采用寬蒂胸大肌皮瓣避免了對變異靜脈的損傷,有效的解決了因變異血管的誤損傷而造成的靜脈回流障礙問題。
國內有些論著認為胸大肌皮瓣的蒂部常為血管肌蒂,當其從鎖骨表面越過時,臃腫的肌肉會造成對血管蒂的壓迫,從而影響皮瓣血供[4]。通過我們對39例采用寬蒂部胸大肌皮瓣的病例分析,為了解決胸大肌皮瓣穿過鎖骨表面時肌肉對血管的壓迫問題,手術過程中我們在制作鎖骨上皮下隧道時,使皮下隧道的寬度要大于皮瓣蒂部2cm左右,可很好的解決血管蒂壓迫的問題,同時胸大肌皮瓣采用寬蒂部對皮瓣血管蒂的扭轉、撕斷起到了很好的預防作用。
提高胸大肌皮瓣的成活率手術過程中注意一些細節(jié)也是非常重要的,胸大肌皮膚血供依賴于肌肉穿支[5],在制作胸大肌皮瓣時,將皮島皮緣與胸大肌肌層穩(wěn)妥的縫合非常重要,可有效防止皮瓣形成過程中皮島與肌肉分離,減少胸大肌皮瓣皮島皮膚壞死的概率。在鈍性分離胸大肌與胸小肌時用鹽水紗布分離,可以達到快速,且對肌肉皮瓣損傷小的效果。修復口腔內缺損皮瓣與創(chuàng)緣的縫合過程中,進行褥式縫合時要從肌皮瓣皮島皮膚側進針,將縫合線的結打在皮島皮膚側,可有效防止感染和活動后肌皮瓣與創(chuàng)緣的撕脫,對肌皮瓣與創(chuàng)緣的良好愈合起了重要作用。術后要采用負壓引流和全身應用抗生素,同時避免不正確的加壓包扎。
綜上所述,采用寬蒂胸大肌皮瓣修復頭頸部腫瘤切除術后缺損,操作較為簡單,可有效地保障肌皮瓣的血供和靜脈回流,并可減少胸大肌皮瓣血管蒂扭轉、撕斷的發(fā)生幾率,在臨床工作中對提高胸大肌皮瓣的成活率有一定參考作用。
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