陳 皓 (吳江市第一人民醫(yī)院普外科，江蘇 吳江 215200)

肝硬化目前已逐漸成為高齡患者死亡的主要原因，其病程長，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多且嚴(yán)重，病死率較高〔1〕。影響肝硬化病人預(yù)后的因素較為復(fù)雜，各種單項(xiàng)指標(biāo)用于判斷肝硬化患者預(yù)后均有一定臨床價(jià)值，同時(shí)也具有一定局限性〔2，3〕。對(duì)肝硬化患者肝功能預(yù)后的評(píng)估目前已成為臨床工作者努力的重要方向。本文在循證醫(yī)學(xué)方法的指導(dǎo)下，對(duì)肝功能評(píng)估體系及其預(yù)后相關(guān)因素進(jìn)行綜述。

1 肝功能評(píng)估體系及其研究進(jìn)展

1.1 Child-Turcotte肝功能分級(jí)評(píng)估法 Child-Turcotte肝功能分級(jí)評(píng)估法是臨床上應(yīng)用較為經(jīng)典的分級(jí)法，共5個(gè)變量，1964年Child等〔4〕提出，用以評(píng)估肝硬化患者的預(yù)后質(zhì)量，具體包括2個(gè)連續(xù)變量(膽紅素和白蛋白)和3個(gè)分離變量(腹水，精神狀態(tài)和營養(yǎng)狀況)，按肝功能損害的輕重程度分為A，B，C三級(jí)，其中A級(jí)為無黃疸、腹水、肝性腦病，白蛋白水平正常，營養(yǎng)狀態(tài)好，可正常工作;C級(jí)為晚期肝病患者，伴有黃疸、腹水、肝性腦病，嚴(yán)重者昏迷，營養(yǎng)狀態(tài)差，白蛋白水平較低;B級(jí)介于A、C級(jí)間。此分級(jí)能直觀評(píng)價(jià)肝功能儲(chǔ)備能力，但過于籠統(tǒng)，主觀因素干擾較明顯，加之營養(yǎng)狀態(tài)缺乏明確的指標(biāo)判斷，最終結(jié)果不易把握。

1.2 Child-Turcotte-Pugh分級(jí)系統(tǒng)(CTP) 為了克服Child-Turcotte分級(jí)法的缺陷，較容易地掌握結(jié)果，Pugh等〔5〕對(duì)上述評(píng)價(jià)方法進(jìn)行改進(jìn)，將營養(yǎng)狀態(tài)這一指標(biāo)改為凝血酶原時(shí)間(PT)，即Child-Turcotte-Pugh分級(jí)系統(tǒng)(CTP)。CTP按照病情嚴(yán)重程度將替換后的5項(xiàng)指標(biāo)分別計(jì)為1、2、3分，然后將5項(xiàng)分值相加，A級(jí)5～7分，B級(jí)8～9分、C級(jí)10～15分。現(xiàn)CTP分級(jí)已廣泛應(yīng)用于肝硬化患者的描述性研究或臨床治療中，有報(bào)道顯示〔6〕，CTP可準(zhǔn)確預(yù)測失代償期肝硬化患者3個(gè)月的病死率。但也有一定不足:5項(xiàng)指標(biāo)均已被證實(shí)其對(duì)預(yù)后結(jié)果均存在相關(guān)性，且指標(biāo)的影響是獨(dú)立的，而白蛋白和凝血因子均由肝臟合成，且關(guān)系密切，兩者共存于同一系統(tǒng)，勢必超過其本身的影響力，結(jié)果的可靠性受到影響;另外將每個(gè)變量在預(yù)后估計(jì)方面給予同等權(quán)重，而其多元分析表明不同預(yù)測因子對(duì)于死亡率的影響不盡相同，若將不同變量的影響視為相同，結(jié)果便會(huì)過高評(píng)估或過低評(píng)估其實(shí)際作用;且其較難體現(xiàn)病情的多樣性，不能準(zhǔn)確預(yù)測90%晚期肝硬化患者的年生存率等〔7～10〕。

1.3 Mayo評(píng)分模型 Mayo評(píng)分模型是Mayo Clinic醫(yī)學(xué)中心成員于1989年主要為了準(zhǔn)確預(yù)測未接受肝移植原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)患者生存率而制定的，適用性廣泛，能較準(zhǔn)確地預(yù)測患者生存率，在肝移植受體分配、移植時(shí)間的確定、疾病發(fā)展?fàn)顩r的檢測均可使用〔11〕。但該模型還不完善，有待改進(jìn)。

1.4 MELD評(píng)分系統(tǒng) Kamath等〔12〕針對(duì)經(jīng)頸靜脈門體靜脈分流術(shù)(TIPS)患者術(shù)后病情及短期生存率評(píng)估，提出了終末肝病模型(MELD)，具體計(jì)算公式為 3.8×log〔膽紅素(mg/dl)〕+11.2×log〔凝血酶原時(shí)間國際化比值(INR)〕+9.6×log〔肌酐(mg/dl)〕+6.4×(病因:膽汁性或酒精性0;其他1)。Malinchoc等〔13〕采用MELD，較準(zhǔn)確地判斷出終末期肝病患者1 w、3個(gè)月、1年死亡危險(xiǎn)度。與以往的評(píng)分體系相比，MELD具有合理的統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床意義，可評(píng)價(jià)不同病因、不同嚴(yán)重程度、不同發(fā)病階段的肝硬化患者。隨著肝移植廣泛開展，MELD評(píng)分系統(tǒng)得到了發(fā)展和推廣。但也有一定自身缺點(diǎn)，如研究中使用的多元分析初選變量，該過程受個(gè)人意愿影響，往往操作者憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行〔14，15〕。

2 肝硬化患者的預(yù)后影響因素

觀察肝硬化病情和預(yù)后的相關(guān)因素呈多元化、多樣性的復(fù)雜狀態(tài)，包括社會(huì)性狀如年齡、體征、并發(fā)癥、生化指標(biāo)水平及影像學(xué)資料。

2.1 環(huán)境因素 環(huán)境因素改變可加快肝硬化潛伏期患者演變?yōu)榕R床明顯癥狀期。流行病學(xué)研究顯示〔16〕，特別是尿路感染，長期吸煙等人群肝硬化發(fā)病率明顯升高。

2.2 自身抗體 肝硬化患者體內(nèi)可檢測出多種自身抗體。盡管自身免疫性疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸道疾病等對(duì)該病預(yù)測有重要價(jià)值，但其具體機(jī)制目前尚無統(tǒng)一定論。Nakamura等〔17〕對(duì)276例肝硬化患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)抗gp210抗體陽性的男性患者和病理分期為3～4期的晚期患者肝衰竭和肝移植后死亡率明顯增加。

2.3 白蛋白 有學(xué)者對(duì)832例去除合并肝癌和酒精性肝硬化患者進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，對(duì)肝硬化患者預(yù)后有顯著意義的因素(即預(yù)后因素)為白蛋白、腦病、腹水、出血次數(shù)、年齡等，在上述因素基礎(chǔ)上，引用指示變量離散化原則，最終指出白蛋白不超過25 g/L、腦病(3～4級(jí))、腹水過量、出血次數(shù)超過2次、年齡大于60 歲為預(yù)后高危因素(r＞2.019)〔18〕。Sol等〔19〕利用多元判別來分析141例肝硬化住院患者顯示，其判別結(jié)果與原Child分級(jí)的符合率達(dá)88%，結(jié)果較為穩(wěn)定，同上述報(bào)道一致。

2.4 CA125水平 CA125首先發(fā)現(xiàn)于卵巢癌患者血清中，其具有非組織及腫瘤特異性。有學(xué)者對(duì)91例肝硬化患者血清CA125水平與肝硬化Child-Pugh分級(jí)關(guān)系的研究表明，肝硬化患者血清中CA125水平依次為Child-Pugh C級(jí)＞B級(jí)＞A級(jí)，與肝損害程度呈正相關(guān)〔20〕。提示血清CA125可作為肝硬化患者肝功能損害程度及預(yù)后判斷較為敏感的指標(biāo)。此外，還有人通過臨床病例分析觀察其他肝功能的指標(biāo)、如血清堿性磷酸酶、透明質(zhì)酸、血管緊張素、N血清電解質(zhì)等與肝硬化患者肝功能的評(píng)估和預(yù)后作用，也取得了一系列成果。

3 小結(jié)與展望

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，肝硬化預(yù)后及其影響因素不斷完善，已證明男性、老年和終末期階段患者均預(yù)后較差。但由于其受制于觀察及監(jiān)測項(xiàng)目的多變性及復(fù)雜性，尚未有統(tǒng)一、普遍適用的預(yù)后評(píng)價(jià)體系。如何在現(xiàn)有研究成果及臨床觀測的基礎(chǔ)上，制定適合我國實(shí)際情況、具有普適性的預(yù)后評(píng)分方法，及早識(shí)別、診斷與治療，控制并改善肝硬化病情的發(fā)展，還有待于進(jìn)一步研究。

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