王藝敏 巢健茜 張晶晶 李云云 宋 龍 (東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，江蘇 南京 210009)

我國自2000年進(jìn)入老齡化社會后，老齡化趨勢進(jìn)一步加快，截至2010年，我國65歲以上的老年人口已占總?cè)丝诘?.87%〔1〕，是世界上老齡人口增加最快的國家。人口老齡化帶來了嚴(yán)重衛(wèi)生問題，慢性病患病率上升，醫(yī)療費(fèi)用也居高不下。據(jù)測算，老年人消耗的衛(wèi)生資源是全人群平均消耗衛(wèi)生資源的1.9倍〔2〕。發(fā)展新的衛(wèi)生服務(wù)模式來改善這一問題成為當(dāng)務(wù)之急，健康管理應(yīng)運(yùn)而生，且這一模式在西方國家已經(jīng)得到了證明，效果顯著〔3〕。但在我國，健康管理產(chǎn)業(yè)仍舊處于初期階段，且實(shí)踐先行，理論上比較欠缺，相關(guān)政策法規(guī)不完善，效果也相對局限。

1 健康管理的內(nèi)涵及其在衛(wèi)生保健中的作用

健康管理是對個體或群體的健康進(jìn)行全面監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及對健康危險因素進(jìn)行干預(yù)的全過程。其宗旨是調(diào)動個體、群體及整個社會的積極性從而有效地利用有限的資源來達(dá)到最大的健康效果〔3〕。

現(xiàn)代健康管理的理念和實(shí)踐最初出現(xiàn)在美國，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)發(fā)展、人口老齡化的壓力及醫(yī)療費(fèi)用上漲，健康管理開始發(fā)展。經(jīng)過發(fā)達(dá)國家多年的研究應(yīng)用，健康管理已經(jīng)逐步形成產(chǎn)業(yè)。健康管理可以減少醫(yī)療費(fèi)用，美國健康管理20多年的實(shí)踐表明，90%的個人和企業(yè)通過健康管理后，醫(yī)療費(fèi)用降到原來的10%;沒有進(jìn)行健康管理的個人和企業(yè)，醫(yī)療費(fèi)用則會比原來上升90%〔4〕。

2 情景分析方法的涵義

“情景分析法”(Scenario Analysis)是一種適用于對可變因素較多的項目采用定量與定性相結(jié)合的方法進(jìn)行風(fēng)險預(yù)測和識別的系統(tǒng)技術(shù)。它是在對經(jīng)濟(jì)、產(chǎn)業(yè)或技術(shù)的重大演變提出各種關(guān)鍵假設(shè)的基礎(chǔ)上，通過對未來嚴(yán)密地推理和描述來構(gòu)想未來各種可能的方案。其最大優(yōu)勢是充分考慮外部環(huán)境變化對事件的影響，從而使管理者能發(fā)現(xiàn)未來變化的某些趨勢和避免兩個最常見的決策錯誤:過高或過低估計未來的變化及其影響〔5〕。一般最常見的情景構(gòu)建分為3種:無突變情景、樂觀情景和悲觀情景〔6〕。

3 老年人健康管理的情景分析

隨著情景分析方法應(yīng)用范圍愈來愈廣泛，逐漸成為各國政府衛(wèi)生管理部門制定衛(wèi)生政策的重要手段。在我國將情景分析方法應(yīng)用于衛(wèi)生事業(yè)中的衛(wèi)生政策研究，總體來說就是從大衛(wèi)生觀的角度從整體上去分析過去，考慮現(xiàn)在，展望未來〔7〕。但當(dāng)前對老年人健康管理的研究多集中于現(xiàn)狀及存在的問題，缺乏對老年人健康管理在我國應(yīng)用的總體認(rèn)識及未來發(fā)展前景預(yù)測。

老年人健康管理情景分析方法原理是將健康管理政策研究置于整個社會大環(huán)境中，考察其政策取向與社會、經(jīng)濟(jì)、政策等的互動關(guān)系。主要是通過廣泛收集分析衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)、外部的各類數(shù)據(jù)和信息，綜合運(yùn)用定性和定量分析方法，識別影響老年人健康管理的關(guān)鍵因素并進(jìn)行分析，為政策制定者和決策者及時發(fā)現(xiàn)、認(rèn)識和解決問題提供依據(jù)，使老年人健康管理的政策更趨完善，為老年人提供更為優(yōu)質(zhì)、高效、公平的健康管理服務(wù)，從而提高老年人的健康水平〔8〕。

3.1 社會環(huán)境因素

3.1.1 我國人口老齡化嚴(yán)重 據(jù)第六次人口普查公報，65歲以上老年人占比已上升到8.87%。而據(jù)測算，65歲以上人群人均醫(yī)療費(fèi)用是65歲以下人群的2～8倍〔9〕。鑒于健康管理“以最少的醫(yī)療資源消耗、最高的衛(wèi)生服務(wù)效率來盡可能改善人群健康水平”的宗旨，對老年人群實(shí)施健康管理具有重要的意義。

3.1.2 我國老年人慢性病患病率上升 據(jù)2010年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，65歲以上老年人慢性病患病率由2003年的517.9‰上升到2008年的645.5‰，且不論是城市還是農(nóng)村，慢性病患病率均呈明顯上升趨勢。慢性病防治的首要目的是全程預(yù)防和控制發(fā)生，降低患病率、早亡及失能率，提高患者及傷殘者的生活質(zhì)量。健康管理正是倡導(dǎo)及幫助人們在日常生活中采取行動來改善并維護(hù)自己的健康。由此可見，健康管理是慢性病防治的迫切需求和重要手段。

3.1.3 老年人對健康管理的認(rèn)知及利用水平低 隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展及人民生活水平的提升，人們更注重生活質(zhì)量，健康消費(fèi)意識也日益增強(qiáng)，但是傳統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于體制僵化、服務(wù)意識薄弱，與人們的需求相距甚遠(yuǎn)，于是新型的健康管理產(chǎn)業(yè)應(yīng)運(yùn)而生。但是不少群眾對于健康管理的一些理念(如，為預(yù)防疾病的發(fā)生而預(yù)先付費(fèi)等)還不能接受，無法有效地控制自己的行為，因此健康管理的效果并不理想〔10〕。

3.2 經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素 據(jù)2010年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒，政府醫(yī)療衛(wèi)生支出占GDP的比重從2000年開始盡管一直在上升，但直至2009年，這一比例仍然只有1.4%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家的平均水平5% ～10%〔11〕。至于醫(yī)療保健支出占消費(fèi)性支出的比例，這些年城市居民在有一定降幅后基本穩(wěn)定，而農(nóng)村居民則基本維持上升狀態(tài)，但是總體上，人均醫(yī)療保健支出的絕對值一直在上升。老百姓迫切需要政府對衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)一步支持。

2009年頒布的新醫(yī)改從政策層面上提出了完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系，加強(qiáng)健康促進(jìn)與教育，這將在一定程度上推動國家對健康管理產(chǎn)業(yè)的投入，促進(jìn)我國老年人健康管理外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境的提升。

3.3 政策環(huán)境因素

3.3.1 與健康管理相關(guān)的國家政策 2003年全國衛(wèi)生工作會議上明確提出:衛(wèi)生部門要切實(shí)轉(zhuǎn)變職能，重點(diǎn)做好公共衛(wèi)生管理工作。要通過制定有關(guān)法律法規(guī)和政策，利用市場機(jī)制，培育、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)。衛(wèi)生部長陳竺指出，健康產(chǎn)業(yè)應(yīng)該成為帶動整個國民經(jīng)濟(jì)發(fā)展的巨大動力。所有這些政策都呼吁并支持一種新型的既能促進(jìn)人群健康又能減輕社會和人群醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的新模式出現(xiàn)并不斷發(fā)展。經(jīng)過這幾年的貫徹實(shí)施，健康產(chǎn)業(yè)正逐漸被納入國家規(guī)劃宏觀發(fā)展層面，而作為健康產(chǎn)業(yè)的核心和重點(diǎn)，中國健康管理產(chǎn)業(yè)也得到了大力發(fā)展。

3.3.2 健康管理之基礎(chǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展 世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)確保所有人獲得基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是一個國家和社會的內(nèi)在需要和重要責(zé)任。若要實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用，提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起到一個基礎(chǔ)性的關(guān)鍵作用。健康管理以社區(qū)為發(fā)展平臺，促進(jìn)人們形成科學(xué)的生活方式，并實(shí)現(xiàn)預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計劃生育六位一體，是最為適宜和可行的。同時，健康管理有利于社區(qū)醫(yī)生更好地承擔(dān)老年人慢性病的防治工作，提高老年人的健康水平并降低衛(wèi)生費(fèi)用。目前以社區(qū)為基礎(chǔ)開展健康管理已經(jīng)成為我國一種重要的老年人健康管理模式。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作依舊以疾病為中心，社區(qū)工作人員專業(yè)素質(zhì)整體偏低等，都使健康管理效果大打折扣。因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)在充分考慮老年人特點(diǎn)的基礎(chǔ)上，識別、控制老年人健康危險因素，實(shí)行個性化健康教育，指導(dǎo)其醫(yī)療需求及醫(yī)療服務(wù)，對老年人實(shí)現(xiàn)全程健康管理。

3.3.3 與健康管理相關(guān)的醫(yī)療保險/健康保險平臺建設(shè) 在美國，首先廣泛應(yīng)用健康管理服務(wù)的是保險行業(yè)。健康管理在醫(yī)療保險的應(yīng)用主要是通過健康管理降低投保人的患病風(fēng)險來減少賠付費(fèi)用，并在保險經(jīng)營各環(huán)節(jié)中實(shí)現(xiàn)費(fèi)用保障與服務(wù)保障相結(jié)合，有利于我國健康保險業(yè)的專業(yè)化水平的發(fā)展。當(dāng)前我國的醫(yī)療保險/健康保險平臺建設(shè)還處于較低層次。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為例，對于社區(qū)醫(yī)療保險與健康管理的結(jié)合，一些勞動保障部門對將健康管理引入社區(qū)醫(yī)療保險進(jìn)行了探索，嘗試對部分慢性病患者及高危人群進(jìn)行有效的健康管理，取得了一定的效果，但是尚沒有整體的老年慢性病健康管理保險計劃〔12〕。

3.4 其他環(huán)境因素

3.4.1 健康管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)情況 建立個性化的健康管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺才能為群眾、健康管理師、臨床醫(yī)生、科研研究者以及衛(wèi)生決策者獲取大量的信息提供條件，實(shí)現(xiàn)個人終身健康管理、健康跟蹤、健康促進(jìn)及健康數(shù)據(jù)的二次開發(fā)，由此既實(shí)現(xiàn)個人健康管理，又進(jìn)一步降低疾病預(yù)防成本，提高國民健康水平。構(gòu)建良好的健康網(wǎng)絡(luò)信息平臺需要很多必備條件，比如醫(yī)學(xué)庫、生物信息數(shù)據(jù)、電子病例系統(tǒng)、研究機(jī)構(gòu)共享、醫(yī)學(xué)專家?guī)斓榷家晟苹ネ?，這樣才能真正實(shí)現(xiàn)全國性的健康管理〔13〕。在我國，隨著信息技術(shù)的高速發(fā)展，健康管理信息平臺建設(shè)有一定的進(jìn)步，但是總的來說健康信息數(shù)據(jù)的管理和交流缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，致使個人信息缺乏持續(xù)性、可用性〔14〕。

3.4.2 健康管理理論及技術(shù)研究情況 當(dāng)前我國以健康管理為主題的各類學(xué)術(shù)會議、論壇以及培訓(xùn)在逐漸增多，健康管理的理念逐步獲得了社會的認(rèn)可，但是國內(nèi)在健康評估、健康維護(hù)、健康產(chǎn)品、服務(wù)模式、運(yùn)行模式、服務(wù)范圍等方面都與國際水平存在差距，且學(xué)術(shù)理論與技術(shù)研究尚未成體系〔15〕。因此借鑒國際成功經(jīng)驗，加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流和技術(shù)研究是加快我國健康管理產(chǎn)業(yè)發(fā)展的有效途徑。

3.4.3 健康管理相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展情況 健康管理在我國尚屬于新興的行業(yè)。黃建始等〔15〕調(diào)查:我國健康管理服務(wù)機(jī)構(gòu)起步晚，但發(fā)展迅速;健康管理相關(guān)服務(wù)機(jī)構(gòu)的分布不均衡，大城市尤其是沿海城市占了差不多一半;存在許多打著“健康管理”的幌子實(shí)則完全不沾邊的機(jī)構(gòu)影響到健康管理整個行業(yè)的發(fā)展。

3.4.4 健康管理專業(yè)人才情況 健康管理涉及多學(xué)科，對人才的專業(yè)性要求很高。2005年10月25日，勞動和社會保障部正式發(fā)布了健康管理師成為一種新職業(yè)。但如今，健康管理領(lǐng)域?qū)I(yè)人才的數(shù)量還遠(yuǎn)不能滿足需求，且存在著培訓(xùn)混亂的局面。在《健康管理師國家職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》尚未出臺之前，已有很多人員謊稱擁有了“健康管理師資格”。這種現(xiàn)象嚴(yán)重影響了健康管理產(chǎn)業(yè)的正常發(fā)展，亟待解決。

4 我國老年人健康管理的情景構(gòu)建

根據(jù)上述所識別的關(guān)鍵因素及其發(fā)展趨勢，提出了以下3種我國老年人健康管理的發(fā)展情景。

4.1 悲觀情景 指在老年人健康管理的的發(fā)展過程中，關(guān)鍵因素均未得到有效的解決。老年人慢性病患病率居高不下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式落后、缺乏醫(yī)療保險平臺、網(wǎng)絡(luò)信息平臺不完善等問題會使得衛(wèi)生費(fèi)用更加上漲，形成一種惡性循環(huán)。那么未來老年人健康管理將面臨更惡劣的環(huán)境，不能取得健康管理應(yīng)有的效果。當(dāng)然，從目前來看，國家正在從各個角度改善醫(yī)療衛(wèi)生體制，所以這種情景發(fā)生的可能性較小。

4.2 無突變情景 在這種情景下，各種因素受到的干預(yù)不多，相對順其自然。那么在發(fā)展過程中，部分關(guān)鍵因素可能得到一定程度上的解決。比如，新醫(yī)改政策對醫(yī)療體制的改革使得醫(yī)療費(fèi)用有一定的下降，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)逐漸完善，醫(yī)療保障覆蓋面更廣等。但是部分關(guān)鍵因素，如健康管理與醫(yī)療保險未實(shí)現(xiàn)有效對接，全國性網(wǎng)絡(luò)信息平臺建設(shè)不完善等沒有得到較好的解決，且若沒有有效干涉解決的可能性不大。因此，在這種情景下，老年人健康管理發(fā)展緩慢。這種情景相對來說發(fā)生的可能性比較大。

4.3 樂觀情景 指影響老年人健康管理的關(guān)鍵因素均得到了根本性解決，未來老年人健康管理面臨一個良好的發(fā)展環(huán)境。如醫(yī)療衛(wèi)生體制改革得到了良好的落實(shí)，財政投入增加，相關(guān)的醫(yī)療保障制度完善，醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮了其在老年人健康管理中的重要作用;基于中國醫(yī)療環(huán)境的個性化健康管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺構(gòu)建成功等，這些因素聯(lián)合起來將會構(gòu)建一個良好的老年人健康管理環(huán)境。因此，未來我國老年人健康管理的環(huán)境將會成為健康管理科學(xué)運(yùn)行的完美的先決條件，健康管理將得到良好的發(fā)展。

綜合以上描述的三種情景，以無突變情景發(fā)生的可能性較大。因為現(xiàn)實(shí)中受各種因素的制約，關(guān)鍵因素得到徹底完全解決的可能性不太大，因此，樂觀情景發(fā)生的可能性較小。但是根據(jù)對樂觀情景的假設(shè)，我們可以積極采取措施，致力于這種情景的實(shí)現(xiàn)。情景分析本身便是一種長期預(yù)測的工具，用來指導(dǎo)未來的政策效果比較好。所以在未來較長一段時間，就要解決這些影響或制約我國老年人健康管理發(fā)展的關(guān)鍵因素，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革、構(gòu)建健康管理網(wǎng)絡(luò)信息平臺成功、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率、健康管理與醫(yī)療保險有效結(jié)合等的基礎(chǔ)上，爭取早日實(shí)現(xiàn)老年人健康管理的樂觀情景。

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