楊曉建 (如皋市中醫(yī)院骨傷科，江蘇 如皋 226500)

股骨粗隆間骨折又名股骨轉(zhuǎn)子間骨折，好發(fā)于老年人骨質(zhì)疏松患者，多為間接暴力引起。由于患者通常合并內(nèi)科系統(tǒng)疾病，為避免長(zhǎng)期臥床休息的并發(fā)癥，減少死亡率，近幾年更多地主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，且其效果肯定，目前已是骨科醫(yī)生治療的共識(shí)〔1〕。然而，治療股骨粗隆間骨折的手術(shù)方式多種多樣。股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)治療效果良好，已是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方案之一，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)其抗切出和抗旋轉(zhuǎn)效果有待加強(qiáng)，由此，誕生了股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)。PFN-A最突出的優(yōu)點(diǎn)是抗旋轉(zhuǎn)能力明顯增強(qiáng)，從而進(jìn)一步加強(qiáng)了骨折的穩(wěn)定性〔2〕。本文就采用PFN-A治療此類骨折的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2011年10月，我院收治的82例患者納入研究，其中男39例，女43例，年齡58～92〔平均(70.2±9.5)歲〕。入選標(biāo)準(zhǔn):≥50歲的轉(zhuǎn)子間創(chuàng)傷性骨折患者，排除標(biāo)準(zhǔn)為轉(zhuǎn)子間病理性骨折患者。骨折原因:滑倒傷55例，交通傷15例，墜落傷5例，其他7例。所有的患者均有不同程度的骨質(zhì)疏松，合并內(nèi)科疾病75例，其中合并2種或者2種以上內(nèi)科疾病者63例，包括高血壓50例，糖尿病30例，慢性肺心病10例，冠心病5例。按照Tronzo-Evans分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型15例，Ⅲ型13例，Ⅳ型30例，Ⅴ型14例。入院后，常規(guī)行下肢皮膚牽引，檢查心腦肝腎功能，積極控制各種內(nèi)科疾病，全面評(píng)估患者是否可耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 采用腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻?；颊咴跔恳采先⊙雠P位，C形臂X線監(jiān)視下閉合復(fù)位后常規(guī)鋪無菌巾。取大粗隆上方約5 cm外側(cè)直切口，取大粗隆頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)處為進(jìn)針點(diǎn)，導(dǎo)針引導(dǎo)下置入PNF-A主釘，調(diào)整瞄準(zhǔn)器前傾角約15°，透視確定螺紋導(dǎo)針位置合適后，選擇相應(yīng)的螺旋刀片鎖定刀片，最后擰入遠(yuǎn)端固定螺釘，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢類抗生素預(yù)防感染，抗凝藥物預(yù)防下肢深靜脈血栓，術(shù)后3～5 d即行股四頭肌功能鍛煉。術(shù)后2 w左右傷口愈合，扶拐不負(fù)重行走。定期復(fù)查X線片評(píng)估骨折愈合情況，待有明顯骨痂形成后，逐步增加負(fù)重。

1.2.3 骨折愈合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔3〕①被動(dòng)活動(dòng)無疼痛、無局部壓痛及叩擊痛;②負(fù)重后患者無不適;③X線檢查顯示有連續(xù)骨痂或骨小梁通過骨折線，骨折線模糊。

1.2.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕優(yōu):患肢無疼痛，生活自理，功能恢復(fù)正常;良:患肢輕度疼痛，外出扶拐，生活基本自理;可:患者出現(xiàn)的疼痛可忍受，生活在他人協(xié)助下勉強(qiáng)自理;差:患肢明顯疼痛，行走困難，生活不能自理。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)資料以表示，資料數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

本組病例均得到隨訪，時(shí)間5～32個(gè)月，平均(15.6±4.8)個(gè)月。82例患者均行PFN-A治療，其中有75例骨折全部骨性愈合，平均愈合時(shí)間(25.1±3.2)w。無傷口感染，無髖內(nèi)翻畸形，未發(fā)現(xiàn)髓內(nèi)針及鎖釘斷裂以及松動(dòng)。有7例發(fā)生術(shù)后感染而取出內(nèi)固定，接受保守治療。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)55例，良10例，可 5例，差 5例，優(yōu)良率 86.6%。切口長(zhǎng)度(5.0±2.1)cm，術(shù)中出血(170.1±60.7)ml，手術(shù)時(shí)間(59.1±15.0)min，術(shù)后引流量(79.1 ±49.7)ml，住院時(shí)間(11.0±4.8)d，骨愈合時(shí)間(25.0±5.1)w。

3 討論

股骨粗隆部位附著眾多肌肉，局部血液豐富，加之股骨粗隆部位均為松質(zhì)骨，骨折后較容易愈合，因此傳統(tǒng)牽引療法也作為可選擇的治療方式之一〔5〕。然而，傳統(tǒng)牽引法意味著長(zhǎng)期臥床，可造成不少并發(fā)癥，如可發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、褥瘡、尿路感染等，在老年患者中此問題尤為突出〔6〕，而這些并發(fā)癥往往是股骨粗隆間骨折老年患者致死的主要原因。另外，牽引也有很多缺點(diǎn)，如皮膚牽引可引起皮膚壞死和感染等，以及骨牽引可引起牽引點(diǎn)處感染，甚至發(fā)生化膿性骨髓炎。然而，牽引療法目前只用于伴有嚴(yán)重內(nèi)科疾病而不能耐受手術(shù)者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)在老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折中PFN-A療效好，患者可早期下床活動(dòng)，并發(fā)癥少，加之PFN-A屬于髓內(nèi)固定，屬微創(chuàng)手術(shù)，是治療不穩(wěn)定型患者的有效方法。

通過本組病例PFN-A的臨床應(yīng)用，觀察到PFN-A有以下優(yōu)越性:(1)高穩(wěn)定性。PFN-A無需預(yù)先鉆孔，術(shù)中松質(zhì)骨丟失很少，而且還可擠壓周圍松質(zhì)骨形成較為結(jié)實(shí)的邊界，為螺旋刀片提供更好的錨定力，使內(nèi)固定穩(wěn)定性提高，即使在骨質(zhì)疏松骨中同樣也具有較好的穩(wěn)定性。這為老年患者股骨粗隆間骨折提供了良好的內(nèi)固定。(2)手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。PFN-A只使用1枚螺旋刀片，相關(guān)操作步驟較少，從而減少手術(shù)操作時(shí)間和手術(shù)難度。PFN-A手術(shù)基本上可在1 h左右完成，且出血量在200 ml以下，這可使機(jī)能明顯下降的老年患者接受較少的手術(shù)打擊。(3)治療效果滿意，而且手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥也較低。

綜上所述，PFN-A適用于老年性骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折，尤其對(duì)高齡合并內(nèi)科疾病的患者，能獲得良好固定，是一種安全有效的手術(shù)方式，值得推廣。

1 郭慶山，王愛民，杜全印，等.人工關(guān)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨析〔J〕.創(chuàng)傷外科雜志，2007;9(3):225-7.

2 Kaplan K，Miyamoto R，Levine BR，et al.Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literature.Ⅱ:intertrochanteric fractures〔J〕.J Am Acad Orthop Surg，2008;16(11):665-73.

3 鮑自立，耿桂平，朱金華.DHS結(jié)合股骨頸張力側(cè)螺釘治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折〔J〕.實(shí)用骨科雜志，2011;17(6):558-9.

4 楊茂領(lǐng).60例老年股骨粗隆間骨折治療效果分析〔J〕.中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2010;15(4):30-1.

5 Jain R，Basinski A，Kreder HJ.Nonoperative treatment of hip fractures〔J〕.Int Orthop，2003;27(1):112-27.

6 高道海，竇學(xué)軍，龐佳颯，等.老年股骨粗隆間骨折的治療分析〔J〕.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2010;25(12):1103-4.