朱心怡 李 娟 (中國科學(xué)院心理研究所心理健康院重點(diǎn)實(shí)驗室老年心理研究中心，北京 100101)

1 研究背景

前瞻記憶(prospective memory)是一種與回溯記憶(retrospective memory)相對的記憶類型，它指的是對預(yù)期活動或行為的記憶〔1〕?；厮萦洃浿傅氖菍^去已發(fā)生的事情或行為的記憶。通常認(rèn)為，前瞻記憶提取的自發(fā)激活(self-initiation)程度較回溯記憶更高〔2〕。前瞻記憶任務(wù)可以分為基于時間的(timebased)和基于事件的(event-based)，前者需要個體在某個時間做出反應(yīng)(例如下午三點(diǎn)與朋友見面)，而后者要求個體對特定事件做出反應(yīng)(例如見到朋友轉(zhuǎn)達(dá)口信)。前瞻記憶對個體獨(dú)立生活能力有著重要影響，許多日?；顒尤缍〞r服藥、與朋友見面等都依賴于前瞻記憶能力，它的損傷會顯著影響個體的生活質(zhì)量。

正常老化和老年癡呆之間存在一種過渡狀態(tài)，即輕度認(rèn)知損傷(MCI)，其主要特征是與年齡和教育程度不符的認(rèn)知功能減退，但又尚未達(dá)到癡呆的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。根據(jù)MCI是否涉及記憶，MCI可分為遺忘型MCI(aMCI)和非遺忘型MCI(non-MCI)兩個亞型。aMCI是患老年癡呆的高風(fēng)險人群，每年發(fā)展成為老年癡呆的比率達(dá)10% ～15%〔4〕。研究老年癡呆及其前臨床期的前瞻記憶有著重要的意義:一方面，前瞻記憶能力對老年癡呆和MCI患者的日常生活有著重要影響;另一方面，前瞻記憶可能在預(yù)測MCI向癡呆的轉(zhuǎn)歸和老年癡呆的早期識別中起到重要作用。本文將回顧關(guān)于老年癡呆及其前臨床期(即MCI)老人的前瞻記憶的研究成果，并對他們前瞻記憶受損的機(jī)制做初步探討。

2 老年癡呆及其前臨床期前瞻記憶研究

2.1 研究范式 典型的前瞻記憶的實(shí)驗任務(wù)采用雙任務(wù)范式，前瞻記憶任務(wù)被嵌在某個進(jìn)行的任務(wù)(ongoing task)中，被試需要在遇到線索時，抑制當(dāng)前任務(wù)，將注意轉(zhuǎn)向前瞻記憶任務(wù)。例如，進(jìn)行任務(wù)是完成知識測驗，前瞻記憶任務(wù)是看到與美國總統(tǒng)有關(guān)的題目時按鍵〔5〕。為了保證收集足夠多的數(shù)據(jù)，前瞻記憶任務(wù)通常包含多個靶事件，不過靶事件也不能出現(xiàn)得太頻繁，否則前瞻記憶任務(wù)可能變成警覺任務(wù)(vigilance task)。近年來，研究者設(shè)計出了生態(tài)學(xué)效度較高、適合臨床群體的前瞻記憶臨床測驗。例如，前瞻記憶篩查測驗(MIST)是一個信效度較高的標(biāo)準(zhǔn)化臨床測驗，時長30 min，包含8個不同的前瞻記憶任務(wù)和一個24 h延時的自然前瞻記憶任務(wù)〔6〕。還有一些臨床記憶測驗包含了前瞻記憶項目，例如Rivermead行為記憶測驗(RBMT)共有12個項目，其中有3個項目測量的是前瞻記憶〔7〕。

2.2 老年癡呆及其前臨床期的前瞻記憶損傷 目前的研究一致得出:老年癡呆的前瞻記憶表現(xiàn)出明顯損傷。例如，Huppert等〔8〕的大樣本研究發(fā)現(xiàn)前瞻記憶損傷在輕度癡呆老人中流行率很高，輕度癡呆老人中只有8%能完成或完成部分前瞻記憶任務(wù)，而這一比例在總樣本中是54%。Maylor等〔9〕讓被試者觀看影片，前瞻記憶任務(wù)是看到動物說“動物”(基于事件)或每隔3 min暫停時鐘一次(基于時間)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在兩類任務(wù)上，老年癡呆患者的正確率和速度都顯著低于正常老人。其他被試樣本為輕度老年癡呆老人〔5，10～12〕和血管型癡呆老人〔12，13〕的研究也都發(fā)現(xiàn)了前瞻記憶的損傷。

對MCI的研究顯示，老年癡呆患者的前瞻記憶損傷在更早的階段就已出現(xiàn)。Jones等〔14〕發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者在癡呆確診的3年前就已表現(xiàn)出前瞻記憶的損傷。MCI老人的前瞻記憶顯著低于正常老人，不論測量工具是臨床量表〔7，15〕、實(shí)驗室任務(wù)〔12，16～21〕、自然任務(wù)〔21〕還是自陳問卷〔22〕。不過 MCI的前瞻記憶損傷程度不及老年癡呆患者嚴(yán)重〔7，12，20〕。

前瞻記憶包含兩個成分，個體記得在特定的時刻開始行動屬于前瞻成分，而對要完成的行動的具體內(nèi)容的記憶屬于回溯成分?；厮莩煞稚婕暗恼J(rèn)知過程與傳統(tǒng)的回溯記憶任務(wù)相似，而前瞻成分更多地依賴注意和執(zhí)行功能，因素分析表明這兩個成分是相對獨(dú)立的〔9，23〕。

為了區(qū)分前瞻成分和回溯成分，研究者最常采用的方法是分別對前瞻成分(線索出現(xiàn)時是否自發(fā)反應(yīng))和回溯成分(反應(yīng)內(nèi)容是否正確)計分，如果被試者沒有自發(fā)完成前瞻記憶任務(wù)，則給予提示(但不提示反應(yīng)內(nèi)容)。研究發(fā)現(xiàn)，老年癡呆患者和 MCI的前瞻記憶的兩種成分都受到損傷〔11，14，18〕。Huppert等〔8〕的研究中，只有8%的輕度癡呆老人不需要提示，10%的輕度癡呆老人得到提示后反應(yīng)完全正確，22%得到提示后反應(yīng)部分正確，60%即使有提示回溯成分得分仍為零。

也有研究者要求被試在前瞻記憶任務(wù)后，對任務(wù)進(jìn)行回憶或再認(rèn)，作為測量回溯成分的手段。Kinsella等〔10〕發(fā)現(xiàn)老年癡呆的前瞻記憶任務(wù)的正確率遠(yuǎn)低于正常老年被試，接近地板效應(yīng)。14名老年癡呆被試中的8名在實(shí)驗后無法回憶出任務(wù)指導(dǎo)語，而能回憶出指導(dǎo)語的6名被試的正確率還是遠(yuǎn)低于正常老年被試。Karantzoulis等〔15〕發(fā)現(xiàn)，aMCI不僅前瞻記憶任務(wù)成績不如正常老年人，他們對前瞻記憶任務(wù)的再認(rèn)成績也顯著低于正常老年人。

由上可知，老年癡呆患者的前瞻記憶損傷在前臨床期就已存在，隨著病程的發(fā)展，受損程度越來越嚴(yán)重。這種前瞻記憶的損傷在回溯和前瞻成分上均有表現(xiàn)，也就是說，他們可能無法在恰當(dāng)時刻自發(fā)開始任務(wù)，也可能忘記任務(wù)內(nèi)容。

前瞻記憶損傷對老年癡呆和MCI患者的日常生活造成負(fù)面影響。在日常生活中，他們比健康老人經(jīng)歷更多的前瞻記憶失敗〔22，24〕。對于MCI在家政活動和服藥上的表現(xiàn)，前瞻記憶有獨(dú)立于回溯記憶的預(yù)測力〔19〕。前瞻記憶的損傷還會給老年癡呆患者和照料者帶來挫敗感〔24〕。

2.3 老年癡呆及其前臨床期前瞻記憶受損的原因探討 為了完成前瞻記憶任務(wù)，個體需要監(jiān)控環(huán)境中提示執(zhí)行意向的線索，在恰當(dāng)時刻抑制正在進(jìn)行的其他任務(wù)，把注意轉(zhuǎn)換到前瞻記憶任務(wù)，這個過程在很大程度上依賴執(zhí)行功能〔25，26〕。對腦損傷病人的研究證明了執(zhí)行功能對于前瞻記憶的重要性〔25，27〕，例如，Kliegel等〔25〕讓回溯記憶正常但執(zhí)行功能受損的腦損傷病人完成復(fù)雜前瞻記憶任務(wù)，發(fā)現(xiàn)他們在意向的形成、激活和執(zhí)行階段都表現(xiàn)出明顯的損傷。

許多研究報告了老年癡呆及MCI患者的執(zhí)行功能的衰退〔28～30〕?？梢酝茰y，老年癡呆和MCI的前瞻記憶受損與執(zhí)行功能的減退有著密切關(guān)系。Costa等〔18〕要求aMCI和執(zhí)行功能障礙MCI完成基于時間的前瞻記憶任務(wù)，發(fā)現(xiàn)后者的前瞻成分損傷比前者更明顯。還有研究顯示，MCI和正常老年被試的前瞻記憶任務(wù)成績與執(zhí)行功能測驗成績的相關(guān)顯著〔19〕。不過，也有研究的結(jié)果顯示前瞻記憶成績與執(zhí)行功能測驗成績之間的相關(guān)不顯著〔13，15〕。Karantzoulis 等〔15〕認(rèn)為，相關(guān)未達(dá)到有兩個可能的原因:一是研究中使用的執(zhí)行功能測驗與前瞻記憶涉及的執(zhí)行功能可能不相符，不是強(qiáng)調(diào)抑制、計劃以及任務(wù)轉(zhuǎn)換的執(zhí)行功能任務(wù);二是這些研究統(tǒng)計的都是執(zhí)行功能與前瞻記憶任務(wù)總得分的相關(guān)，如果把總得分換成前瞻成分的得分，相關(guān)關(guān)系可能更加明顯。

執(zhí)行功能與額葉系統(tǒng)關(guān)系密切，據(jù)此推測額葉在前瞻記憶中可能扮演重要角色。行為學(xué)和腦成像研究結(jié)果為這一觀點(diǎn)提供了證據(jù)。McDaniel等〔31〕根據(jù)神經(jīng)心理測驗的成績，把老人分成高/低額葉功能組，兩組被試完成基于事件的前瞻記憶任務(wù)，結(jié)果顯示高額葉功能組老人的成績顯著好于低額葉功能組。使用基于時間的前瞻記憶任務(wù)也得到類似的結(jié)果〔32〕。來自正電子發(fā)射斷層掃描(PET)研究的證據(jù)表明前瞻記憶涉及多個額葉區(qū)域。喙側(cè)前額葉(Brodmann 10區(qū))、額上回、額中回、外側(cè)額葉和前扣帶回與意向的維持有關(guān)〔33，34〕，丘腦和右背外側(cè)前額葉皮質(zhì)與意向的察覺有關(guān)〔33〕。Martin等〔35〕的腦磁圖(MEG)研究發(fā)現(xiàn)前瞻記憶活動也涉及了顳葉系統(tǒng)，海馬可能與意向激活后的記憶搜索有關(guān)。老年癡呆患者在前臨床期就已表現(xiàn)出內(nèi)側(cè)顳葉的萎縮〔36〕，老年癡呆和MCI的額葉容量也表現(xiàn)出下降〔29，37〕。老年癡呆患者的額葉容量與執(zhí)行功能呈正相關(guān)〔29〕。由于額葉和顳葉對前瞻記憶有重要影響，以及這兩個腦區(qū)在老年癡呆及其前臨床期已表現(xiàn)出損傷，雖然缺乏直接的證據(jù)，仍可以推測這兩個腦區(qū)的損傷與老年癡呆和MCI的前瞻記憶受損密切相關(guān)。

3 前瞻記憶任務(wù)在老年癡呆早期識別中的作用

隨著越來越多的研究發(fā)現(xiàn)老年癡呆及其前臨床期存在前瞻記憶損傷，研究者開始關(guān)注前瞻記憶可否用來識別早期癡呆。Huppert等〔38〕發(fā)現(xiàn)輕度AD病人的前瞻記憶損傷程度比回溯記憶還嚴(yán)重，于是首先提出前瞻記憶可能對癡呆早期十分敏感。Blanco-Campal等〔17〕的研究結(jié)果支持了Huppert等的觀點(diǎn)。他們要求被試?yán)首x文章，前瞻記憶任務(wù)是對特定的詞語做詞匯替換，研究者通過控制指導(dǎo)語的具體性和目標(biāo)詞匯的知覺顯著性設(shè)置了四種實(shí)驗條件。結(jié)果顯示，在對策略加工需求最高(指導(dǎo)語不具體、目標(biāo)詞匯不顯著)的實(shí)驗條件下，前瞻記憶任務(wù)對MCI的鑒別的敏感性和特異性均優(yōu)于研究中使用的回溯記憶測驗(Rivermead段落回憶測驗和 CERAD詞表測驗)。Costa等〔18〕發(fā)現(xiàn)，對于MCI的前瞻記憶，前瞻成分的受損程度比回溯成分嚴(yán)重。

不過也有研究得出不同的結(jié)果。Kazui等〔7〕利用RBMT測量輕度AD、MCI和正常老人的記憶能力，三個前瞻記憶項目對MCI的區(qū)別度不如回溯記憶項目，因為健康老人的前瞻記憶任務(wù)得分也偏低，而且MCI患者和輕度AD患者在兩個前瞻記憶項目上的表現(xiàn)沒有差異，因此，研究者認(rèn)為前瞻記憶任務(wù)不適合識別MCI。另有研究比較了老年癡呆的前瞻記憶和回溯記憶損傷程度，結(jié)果與Huppert等相反，損傷程度更高的是回溯記憶〔9，13〕。Jones等〔14〕發(fā)現(xiàn)，老年癡呆前臨床期老人在前瞻記憶的兩種成分上損傷程度相似。

對于老年癡呆和MCI的回溯記憶和前瞻記憶哪個損傷程度更大，現(xiàn)有研究存在不一致的結(jié)果。這在很大程度上源于實(shí)驗任務(wù)的差異。不同的前瞻記憶任務(wù)對執(zhí)行功能的需求程度不同，需求程度高的任務(wù)對老年癡呆和MCI可能更加困難。許多因素都會影響前瞻記憶任務(wù)對執(zhí)行功能的需求程度，如前瞻記憶任務(wù)的重要性、前瞻線索的特性、進(jìn)行中任務(wù)的特性等〔1〕。例如，由于基于時間的前瞻記憶任務(wù)缺少明顯的環(huán)境線索，個體需要建立內(nèi)部線索，監(jiān)控時間并頻繁地轉(zhuǎn)換注意，因此這種任務(wù)比基于事件的前瞻記憶任務(wù)更依賴于執(zhí)行功能，而MCI在基于時間的前瞻記憶任務(wù)上表現(xiàn)出更加嚴(yán)重的損傷〔15，19，20〕。Blanco-Campal等〔17〕的研究也證明，前瞻記憶任務(wù)策略加工需求程度越高，MCI表現(xiàn)出的前瞻記憶損傷程度越大。

其實(shí)，對前瞻記憶任務(wù)而言，直接比較損傷程度并不公平，因為回溯記憶成績就是老年癡呆和MCI的診斷標(biāo)準(zhǔn)的一部分。關(guān)鍵問題在于，對老年癡呆的早期識別，前瞻記憶是否有獨(dú)立于回溯記憶的作用。Duchek等〔5〕發(fā)現(xiàn)，前瞻記憶成績能為輕度AD患者的識別提供獨(dú)立于回溯記憶和注意控制的貢獻(xiàn)。Jones等〔14〕測量了老年癡呆患者確診3年前的回溯記憶和前瞻記憶?；貧w分析結(jié)果顯示，在回溯記憶成績之外，前瞻記憶成績對預(yù)測老年癡呆的轉(zhuǎn)歸有獨(dú)立貢獻(xiàn)。在這兩個研究中，雖然前瞻記憶的貢獻(xiàn)量不如回溯記憶大，但前瞻記憶的貢獻(xiàn)是獨(dú)立于回溯記憶的，說明前瞻記憶能夠幫助提高對老年癡呆的早期識別能力。

4 小結(jié)

老年癡呆患者前瞻記憶的前瞻成分和回溯成分都受損，并且這種損傷在其前臨床期(MCI患者中)就已有所表現(xiàn)。前瞻記憶任務(wù)對老年癡呆及其前臨床期較為敏感，對老年癡呆的早期識別有獨(dú)立于回溯記憶的貢獻(xiàn)。這意味著，前瞻記憶任務(wù)可以在早期識別老年癡呆中起到重要的輔助作用。因此，未來研究的一大方向是發(fā)展出對老年癡呆及其前臨床期高度敏感的前瞻記憶測量工具，將其與回溯記憶以及其他認(rèn)知功能測驗有效結(jié)合，形成高敏感性和特異性的復(fù)合型篩查工具，以便盡早發(fā)現(xiàn)MCI患者，并開展干預(yù)，以預(yù)防和延緩癡呆的發(fā)生。

盡管對于老年癡呆及其前臨床期的前瞻記憶已有一些實(shí)證研究，但是在以下三個方面還有很大進(jìn)一步拓展的空間。

首先，現(xiàn)有的研究絕大多數(shù)為橫斷研究，缺少縱向研究，因此難以考察前瞻記憶對老年癡呆發(fā)生的預(yù)測力。其次，實(shí)驗室任務(wù)的生態(tài)學(xué)效度缺乏檢驗，前瞻記憶測驗成績能否反映個體日常生活前瞻記憶表現(xiàn)仍不清楚。實(shí)驗室任務(wù)與日常生活有較大差異，它們是臨時的，與習(xí)慣性(habitual)前瞻記憶(如每日服藥)有所區(qū)別〔39〕。而且它們通常不需要復(fù)雜的計劃，意向形成與意向執(zhí)行之間的間隔時間較短(一般不超過半小時)。未來的研究可以探討老年癡呆和MCI的前瞻記憶成績與日常生活能力的關(guān)系，使用生態(tài)學(xué)效度更高的自然任務(wù)來考察他們?nèi)粘Ｉ钪械那罢坝洃洷憩F(xiàn)。第三，現(xiàn)有的研究還集中在行為學(xué)層面，未來研究應(yīng)充分利用神經(jīng)成像技術(shù)，直接探討老年癡呆和MCI前瞻記憶受損的神經(jīng)機(jī)制，以考察是否如預(yù)期的那樣，額葉與內(nèi)側(cè)顳葉的損傷與其前瞻記憶的前瞻成分和回溯成分受損相關(guān)聯(lián)，而且更為有價值的是探討兩個腦區(qū)之間的功能連接在其中所起到的作用。

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