陳世正 劉均蘭

（1 廣西北海市衛(wèi)生學(xué)校附屬醫(yī)院外一科，廣西 北海 536100；2 廣西合浦縣紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 合浦 536100）

直腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。直腸下端是直腸癌的高發(fā)部位，約占直腸癌的70%～80%。2003年5月至2010年12月，我院共施行5類(lèi)直腸癌手術(shù)72例[1-2]?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

本組共72例。男40例，女32例。年齡38～82歲，平均60.3歲。分別通過(guò)直腸指檢、鋇灌腸造影、結(jié)腸鏡檢、CT等檢查，確定腫瘤距肛緣5～7cm，腫瘤直徑在2～6cm之間。組織學(xué)分類(lèi)：高分化腺癌21例，中分化腺癌39例，低分化腺癌12例。Dukes A期16例，B期42例，C期12例，D期2例。

1.2 腸道準(zhǔn)備和手術(shù)方法

術(shù)前3日流質(zhì)飲食，術(shù)前3日口服鏈霉素粉劑，每次0.5g，每日3次。如胃腸道無(wú)梗阻，心腎功能正常，術(shù)前我們多選用順行灌腸。術(shù)前2日晚用番瀉葉50g焗服，術(shù)前1日08：00口服蓖麻油10mL，術(shù)前1日10：00給予20%甘露醇250mL加溫開(kāi)水250mL于0.5h內(nèi)口服完。術(shù)前1日禁食、輸液。如有胃腸道不全梗阻，則每晚清潔灌腸一次。Miles手術(shù)方法同傳統(tǒng)手術(shù)[2-3]。其他手術(shù)遵循全直腸系膜切除（TME）手術(shù)原則。結(jié)扎近側(cè)腸管，向遠(yuǎn)側(cè)腸腔內(nèi)注入5-FU0.5g，于腸系膜下動(dòng)、靜脈起始部清掃淋巴結(jié)及脂肪組織后結(jié)扎、切斷，緊靠腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)，用電刀沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左、右腹下神經(jīng)內(nèi)側(cè)的臟層筋膜、惡性腫瘤、直腸系膜完全切除。如行徒手一層縫合吻合保肛手術(shù)，于夾閉腸管處的下方切斷直腸，然后將游離到位的近端結(jié)腸系膜向后與遠(yuǎn)端直腸行端端吻合。先吻合后壁，先從一端腸管黏膜面內(nèi)進(jìn)針，漿膜面出針，然后再?gòu)牧硪欢藵{膜面進(jìn)針，黏膜面出針，縫合線暫不打結(jié)，待后壁縫完后再將近端結(jié)腸送入盆腔逐一打結(jié)，線結(jié)打在腸腔內(nèi)。在腸管前壁中央先縫一針作牽引，進(jìn)針?lè)较蚝秃蟊谙喾矗€結(jié)打在腸腔外。如行圓形吻合器吻合保肛手術(shù)，近端側(cè)大腸在距離腫瘤約15cm以上切斷腸管，殘端埋入抵釘座，結(jié)扎荷包備吻合。遠(yuǎn)端距離病灶下緣2～3cm處上荷包縫合鉗切斷腸管，移去標(biāo)本。擴(kuò)肛至肛門(mén)松弛，插入圓形吻合器中心桿，收緊荷包線扎緊中心桿，與近端吻合器抵釘座銜接，然后反向旋轉(zhuǎn)吻合器尾端旋鈕到達(dá)吻合安全區(qū)，確認(rèn)吻合器附近無(wú)系膜等其他組織嵌入，擊發(fā)切割吻合。完成吻合器吻合術(shù)后向左旋轉(zhuǎn)約3600松開(kāi)吻合器，并緩慢從肛門(mén)拉出。如行雙吻合器吻合保肛術(shù)，于遠(yuǎn)端病灶稍下方用大直角鉗夾閉腸管，助手適當(dāng)擴(kuò)肛，在大直角鉗遠(yuǎn)端距腫瘤下緣2cm以上處用直線閉合器閉合腸腔，緊靠閉合器切斷遠(yuǎn)端腸管，置入圓形吻合器經(jīng)直腸殘端中心點(diǎn)偏后壁處穿出吻合器中心桿，與近端吻合器抵釘座銜接，完成吻合，其余步驟與圓形吻合器吻合保肛手術(shù)相同[4-5]。如行直腸拖出雙吻合器吻合保肛手術(shù)，完成全直腸系膜游離后，向下切斷骶骨直腸韌帶，至肛管直腸環(huán)上緣，相當(dāng)于齒狀線水平，距離腫瘤上緣15cm切斷腸管，斷端消毒，將吻合器抵釘荷包縫合于近端腸管內(nèi)以備吻合。遠(yuǎn)端腸管用7號(hào)絲線連續(xù)縫合關(guān)閉，留置絲線以備牽拉。擴(kuò)肛后從肛門(mén)插入長(zhǎng)彎血管鉗，從遠(yuǎn)端腸管閉合處引出，夾緊絲線，將切斷的乙狀結(jié)腸、直腸（包括腫瘤）從腸腔內(nèi)外翻出肛門(mén)外，保留齒狀線1cm以上直腸黏膜，距離直腸腫瘤遠(yuǎn)端2cm用閉合器關(guān)閉遠(yuǎn)端直腸，切除直腸和腫瘤，回納復(fù)位直腸殘端，置入圓形吻合器經(jīng)直腸殘端中心點(diǎn)偏后壁處穿出吻合器中心桿，與近端吻合器抵釘座銜接，完成吻合[6]。完成吻合后注意檢查切下的切除圈是否完整，檢查吻合口有無(wú)外翻及撕裂，用食指自肛門(mén)檢查吻合口是否光滑、柔軟，有無(wú)凹陷。對(duì)有疑慮者，在相應(yīng)部位作間斷縫合修補(bǔ)加固。術(shù)中注意無(wú)瘤操作，吻合器的遠(yuǎn)端腸管和盆腔，均用大量蒸餾水和5-FU沖洗。留置骶前引流管，于坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)另戳孔引出固定。將骨盆腹膜與結(jié)腸固定，使吻合口置于腹膜外。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后注意觀察盆腔引流液的量和性狀?；謴?fù)進(jìn)食且有成形大便，盆腔引流液無(wú)糞性，引流量明顯減少或無(wú)，方可拔除盆腔引流管。本組均于術(shù)后7～10d拔除盆腔引流管。術(shù)后保持肛周清潔干爽，預(yù)防肛周感染。恢復(fù)進(jìn)食后注意指導(dǎo)患者飲食，在保證營(yíng)養(yǎng)充分的同時(shí)最好使大便軟而成形，指導(dǎo)患者肛門(mén)功能鍛煉。Dekes B期以上者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)常規(guī)化療[7]。

2 結(jié) 果

本組72例患者無(wú)手術(shù)死亡。TME加徒手一層縫合吻合保肛術(shù)組（15例）、TME加圓形吻合器吻合保肛術(shù)組（15例）、TME加雙吻合器吻合保肛術(shù)組（31例）、TME加直腸拖出雙吻器吻合保肛術(shù)組（5例）吻合口漏發(fā)生率分別為0（0/15）、6.66%（1/15）、0（0/31）、20%（1/5），吻合口狹窄發(fā)生率分別為6.66%（1/15）、6.66%（1/15）、6.45%（2/31）、0（0/5）。吻合口漏均經(jīng)盆腔引流管引流通暢、控制感染、飲食指導(dǎo)茯得治愈。吻合口狹窄經(jīng)過(guò)定期擴(kuò)肛茯得好轉(zhuǎn)或治愈。Miles手術(shù)組（21例）、TME加徒手一層縫合吻合保肛術(shù)組、TME加圓形吻合器吻合保肛術(shù)組、TME加雙吻合器吻合保肛術(shù)組、TME加直腸拖出雙吻器吻合保肛術(shù)組術(shù)后局部復(fù)發(fā)率分別為23.80%（4/21）、6.66%（1/15）、6.66%（1/15）、 6.45%（2/31）、0（0/5），復(fù)發(fā)時(shí)間為術(shù)后1～3年。Miles手術(shù)1例術(shù)后8個(gè)月復(fù)發(fā)，另外3例1～2年復(fù)發(fā)。術(shù)后肝轉(zhuǎn)移率分別為14.28%（3/21）、6.66%（1/15）、6.66%（1/15）、9.67%（3/31）、0（0/5）。Miles手術(shù)術(shù)后2例發(fā)生肺轉(zhuǎn)移，肺轉(zhuǎn)移發(fā)生在術(shù)后1～3年，其余手術(shù)組無(wú)肺轉(zhuǎn)移病例發(fā)生。

3 討 論

直腸癌約占大腸癌的31%。直腸癌中以中低位直腸癌多見(jiàn)，約占70～80%[1]。早期Miles通過(guò)對(duì)直腸解剖及淋巴引流的認(rèn)真研究后，得出了直腸癌的淋巴轉(zhuǎn)移有向上、兩側(cè)、向下3個(gè)方向的結(jié)論。按照這種理論，直腸癌根治術(shù)時(shí)必須而且去掉肛門(mén)[8]。近些年，隨著對(duì)直腸癌的深入研究發(fā)現(xiàn)，低位直腸癌的淋巴引流方向主要向上、極少向下逆行擴(kuò)散，僅在晚期、高度惡性及向上淋巴管被癌栓堵塞后才會(huì)向下逆行擴(kuò)散，且擴(kuò)散的范圍非常有限[2]。只有肛管才同時(shí)具有向上、中、下3個(gè)途徑的淋巴引流。這些理論推翻了早期Miles的研究成果，所有直腸癌手術(shù)必須去掉肛門(mén)的理論是錯(cuò)誤的。我們距離腫瘤下緣2cm切除腫瘤，切緣病理檢查均為陰性，說(shuō)明腫瘤遠(yuǎn)端的該距離的切除范圍，能夠滿足根治手術(shù)的需要。有學(xué)者建議直腸癌的安全下切緣，T1-T2為1cm，T3-T4為2cm，不會(huì)增加局部復(fù)發(fā)率[3]。術(shù)后局部復(fù)發(fā)與腫塊下切緣無(wú)關(guān)[9-10]。直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)與腫瘤的生物學(xué)特性及病理分期有關(guān)。Heah證實(shí)直腸癌患者即使無(wú)淋巴結(jié)侵犯，直腸系膜內(nèi)也常隱藏著癌細(xì)胞巢，認(rèn)為術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)橹蹦c系膜內(nèi)有腫瘤細(xì)胞殘留[4]。一味地?cái)U(kuò)大切除范圍不會(huì)降低局部復(fù)發(fā)率。Heald等[5]于1978年提出全直腸系膜切除的治療原則，包括：①在盆筋膜的臟層和壁層之間的骶前間隙行銳性分離；②保持包覆直腸系膜的盆筋膜臟層的完整性；③解剖至肛提肌水平切除全部直腸系膜。通過(guò)全直腸系膜完整切除，相當(dāng)于清掃第一站淋巴結(jié)，保證手術(shù)的徹底性，這樣使局部復(fù)發(fā)率大大降低，由原來(lái)的30%～50%降至10%[6]，提高了遠(yuǎn)期生存率，提高了患者的生活質(zhì)量，為超低位直腸癌的保肛手術(shù)提供了理論依據(jù)。過(guò)去傳統(tǒng)的Miles手術(shù)沒(méi)有強(qiáng)調(diào)保持直腸系膜的完整切除，實(shí)際上是在系膜中分離、進(jìn)行，引起了腫瘤細(xì)胞的播散，導(dǎo)致癌細(xì)胞的殘留和種植。本組Miles手術(shù)后未能降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及肝、肺轉(zhuǎn)移率，也驗(yàn)證了這一理論。臨床上需行Miles手術(shù)的病例，最好也遵循TME手術(shù)原則，也就是施行改良的Miles手術(shù)。

直腸位于骶凹，呈弧形。當(dāng)直腸充分游離至肛提肌平面，雙側(cè)韌帶已在靠近盆壁處切斷后，直腸的長(zhǎng)度往往可延長(zhǎng)3～5cm，使原以為切除后無(wú)法手術(shù)的病例有了恢復(fù)連續(xù)性的可能[7]。對(duì)于低位盆腔狹小，術(shù)野顯露困難者，會(huì)陰助推可將直腸向上、向前推起2～3cm，使盆腔內(nèi)的直腸顯露較充分[8]，便于直視下進(jìn)行操作，吻合順利。所有這些理論，為低位、超低位直腸癌保肛手術(shù)提供了理論依據(jù)和實(shí)際操作的可行性。

研究證實(shí)吻合口血液循環(huán)以一層吻合法最優(yōu)，吻合器吻合法次之，雙層吻合法所造成的血供障礙最為明顯[9]。我們觀察15例TME加徒手一層縫合吻合保肛術(shù)式手術(shù)，只有1例出現(xiàn)吻合口狹窄，無(wú)吻合口漏發(fā)生，明顯低于其他文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率。該術(shù)式不需使用昂貴的吻合器材，大大節(jié)約了成本，對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件不好的患者不失為一比較理想的術(shù)式。與圓形吻合器吻合保肛術(shù)相比，雙吻合器吻合保肛術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：①可以施行更低位置的直腸癌保肛手術(shù)，避免了荷包縫合進(jìn)、出針困難的狼狽，減少了荷包縫合引起的腸壁皺褶和重疊，顯得簡(jiǎn)單、安全；②殘端直腸一次性縫合，與開(kāi)放縫合相比，減少了污染機(jī)會(huì)；③避免了結(jié)直腸口徑不同而造成的吻合困難。

對(duì)于肥胖、肌肉強(qiáng)度大、盆腔太窄、直腸殘端太短的患者，在施行低位、超低位吻合時(shí)操作十分困難，即使采用雙吻合器吻合也無(wú)法將閉合器放入狹小的骨盆中完成關(guān)閉、切割，難以實(shí)施端端吻合導(dǎo)致吻合失敗。遇此特殊情況，我們靈活使用直腸拖出雙吻合器吻合手術(shù)方法解決這些困難。我們觀察5例該術(shù)式手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)吻合口漏1例，吻合口漏發(fā)生率20%，發(fā)生率較其他術(shù)式高。這可能與拖出術(shù)式直腸殘端血運(yùn)破壞太多有關(guān)，也可能與我們手術(shù)例數(shù)少操作技術(shù)不熟練有關(guān)。在嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥的前提下，該術(shù)式作為超低位直腸癌的一種保肛術(shù)式，還是值得臨床使用的。

吻合口漏和吻合口狹窄是低位直腸癌保肛手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。保證吻合口兩端腸管血運(yùn)良好，吻合口無(wú)張力，吻合口腸管兩端無(wú)其他組織嵌入，避免吻合口腸壁皺褶和重疊，減少污染，引流通暢，在吻合口周?chē)鷩娋评w維蛋白膠，吻合口關(guān)閉縫合于盆底腹膜外，檢查吻合口是否可靠、通暢，可以預(yù)防吻合口漏的發(fā)生。直腸拖出雙吻器吻合保肛術(shù)，尤應(yīng)注意保護(hù)直腸殘端的血運(yùn)。使用口徑不合適吻合器，吻合時(shí)兩端夾雜結(jié)締組織，吻合口漏愈合修復(fù)過(guò)程中疤痕形成，疤痕攣縮是吻合口狹窄常見(jiàn)成因，必須盡量避免[11]。術(shù)后早期飲食指導(dǎo)，保持大便軟而成形，避免大便過(guò)干或過(guò)稀，對(duì)于防治吻合口漏、吻合口狹窄皆有幫助。

順行灌腸服用方便，灌腸徹底，可防止逆行灌腸使腫瘤細(xì)胞向近端腸管擴(kuò)散和種植轉(zhuǎn)移[10]。術(shù)后肛門(mén)功能鍛煉對(duì)排便功能的恢復(fù)十分重要。我們習(xí)慣使用如下方法幫助術(shù)后排便功能的恢復(fù)：①術(shù)后7d起每次大便后以溫?zé)嵘睇}水坐浴，減輕肛門(mén)疼痛和局部水腫；②術(shù)后7d指導(dǎo)患者縮肛運(yùn)動(dòng)及排便反射練習(xí)。

總之，根據(jù)腫瘤生物學(xué)特性和Dukes分期，在保證患者根治，盡可能提高患者生存質(zhì)量前提下，靈活掌握上述五種手術(shù)方式。不可一味追求保肛而忽視了根治原則，一旦導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)將得不償失。直腸癌根治術(shù)時(shí)采用TME能降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率[11]。施行以上五種直腸癌手術(shù)都必須遵守TME原則，即使施行Miles手術(shù)也不例外。必須去掉肛門(mén)時(shí)，采取改良的Miles手術(shù)。

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