趙 沖 肖 娜

（遼寧省莊河市中心醫(yī)院，遼寧 莊河 116400）

寬QRS心動(dòng)過速是指QRS間期＞0.12s的心動(dòng)過速，其常見原因：①室性心動(dòng)過速；②室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)；③室上性心動(dòng)過速合并束支傳導(dǎo)阻滯；④室上性快速心律失常（心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)）時(shí)，室上性沖動(dòng)經(jīng)由房室旁束下傳至心室引起的心室激動(dòng)；⑤束支折返性室性心動(dòng)過速；⑥由Mahaim纖維參與的結(jié)室折返型心動(dòng)過速。寬QRS波心動(dòng)過速起源部位的診斷對(duì)治療有重要意義，本文分析了我院近5年來(lái)50例寬QRS心動(dòng)過速的病例，其中男性34例，女性16例，年齡23～75歲。經(jīng)下述鑒別分析，最終確定診斷為：室性心動(dòng)過速36例，陣發(fā)性室上速伴差異性傳導(dǎo)8例，室上性心動(dòng)過速合并束支傳導(dǎo)阻滯5例，束支折返性心動(dòng)過速1例。

1 鑒別診斷分析

①年齡：室性心動(dòng)過速的平均年齡最大，室上性心動(dòng)過速合并束支傳導(dǎo)年齡最小。②病史：病史對(duì)于寬QRS心動(dòng)過速的鑒別具有重要意義。36例室性心動(dòng)過速的患者均有器質(zhì)性心臟病，而心臟正常的人寬QRS心動(dòng)過速的常見原因?yàn)槭疑闲孕膭?dòng)過速或與預(yù)激綜合征有關(guān)的室上性快速心律失常。③在寬QRS心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)伴有明顯血壓下降，甚至發(fā)生意識(shí)喪失等嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的以室性心動(dòng)過速為多。個(gè)別頻率快的SVT也可以有較明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)，但極少引起意識(shí)喪失（阿斯綜合征）。

2 心電圖特點(diǎn)

①由于室性心動(dòng)過速在臨床上的重要意義，我們首先把QRS波按照室上速的簡(jiǎn)單明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)區(qū)別出室上性心動(dòng)過速，其余暫且定為室性心動(dòng)過速。②房室分離：房室分離是室速最可靠的指標(biāo)。③心電軸：極度左偏和左束支傳導(dǎo)阻滯圖形合并電軸右偏多見于室性心動(dòng)過速，而心電軸正常有利于室上性心動(dòng)過速的診斷。④QRS波的時(shí)限：在右束支傳導(dǎo)阻滯圖形QRS波＞0.14s和左束支傳導(dǎo)阻滯圖形＞0.16s時(shí)，大多為室速。⑤室性融合波或心室奪獲：室性融和波多發(fā)生在房室干擾分離時(shí)，其形態(tài)介于室上性和室性之間，室性融合波和心室奪獲常見于緩慢性室速時(shí)。⑥心前導(dǎo)聯(lián)QRS的一致性：即在V1-V6導(dǎo)聯(lián)均直立或均倒置為室速。⑦QRS形態(tài)：36例室性心動(dòng)過速心電圖的胸前導(dǎo)聯(lián)均至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波不呈RS型，或者均呈RS型但RS間期均＞100ms。在伴有右束支傳導(dǎo)阻滯圖形的心動(dòng)過速中，如V1導(dǎo)聯(lián)QRS波為單項(xiàng)、雙相或三項(xiàng)具有高左峰為室速;如V6導(dǎo)聯(lián)起始為負(fù)向波，隨后R波高大，且R/S＞1，也是較典型的室上性心動(dòng)過速伴功能性束支傳導(dǎo)阻滯的圖形；反之，如果V6導(dǎo)聯(lián)起始為正向波，且R/S＜1則高度懷疑室性心動(dòng)過速。

總結(jié)我院50例寬QRS波心動(dòng)過速均通過以上方法均可證實(shí)，我們認(rèn)為：房室分離和胸前導(dǎo)聯(lián)至少有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波不呈RS型或者均呈RS型但RS間期均＞100ms，診斷意義最大。符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)越多，符合率越高。如果仔細(xì)閱讀12導(dǎo)心電圖能對(duì)大約90%的病例做出正確診斷。