劉春英，向志文

（1.湖南桑植縣民族中醫(yī)院藥劑科，湖南桑植 427100；2.湖南桑植縣人民醫(yī)院藥劑科，湖南桑植 427100）

1例左腎造瘺術(shù)后抗生素使用監(jiān)測(cè)報(bào)告

劉春英1＊，向志文2

（1.湖南桑植縣民族中醫(yī)院藥劑科，湖南桑植 427100；2.湖南桑植縣人民醫(yī)院藥劑科，湖南桑植 427100）

目的：探討左腎造瘺術(shù)后發(fā)熱產(chǎn)生的原因及其抗生素選擇，為臨床合理使用抗生素提供參考。方法：監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)1例左腎造瘺術(shù)后患者病情進(jìn)展的情況和抗生素的使用情況。結(jié)果：左腎造瘺術(shù)后發(fā)熱得到了有效控制，并且獲得較好的治療效果。術(shù)后發(fā)熱產(chǎn)生的原因可能與細(xì)菌生物被膜的形成有關(guān)。結(jié)論：實(shí)施用藥監(jiān)測(cè)可以幫助醫(yī)師提高抗生素使用的合理性和提高臨床藥物治療水平。

抗生素；用藥監(jiān)測(cè)；細(xì)菌生物被膜

經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)是20世紀(jì)90年代初應(yīng)用于臨床的泌尿外科腔內(nèi)碎石新技術(shù)，該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少、可重復(fù)治療等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療多發(fā)性結(jié)石、巨大結(jié)石、鹿角型結(jié)石等傳統(tǒng)手術(shù)難度大、危險(xiǎn)性高的腎臟結(jié)石較好的方法。然而對(duì)于大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)為擇期手術(shù)，圍手術(shù)期必須控制好尿路感染以防術(shù)后發(fā)熱，避免因長(zhǎng)期置留腎造瘺管導(dǎo)致腎造瘺管表面的細(xì)菌生物被膜形成?，F(xiàn)就我院藥師對(duì)1例左腎造瘺術(shù)后因尿路感染導(dǎo)致發(fā)熱的患者的抗生素使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，報(bào)道如下。

1 病例情況

患者女，39歲，因“嘔吐2d”于2009年9月30日10∶50入住我院。既往病史：1月前因左腎多發(fā)性結(jié)石并左腎重度積水在我院行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)，術(shù)后好轉(zhuǎn)出院，囑半個(gè)月后回我院拔除左腎造瘺管，2個(gè)月后回我院拔除雙“J”管。查體：體溫（T）37℃，呼吸（R）20次/min，脈搏（P）80次/min，血壓（BP）100/70mmHg（1mmHg＝133.322Pa），血常規(guī)示白細(xì)胞（WBC）3.3×109·L－1，中性粒細(xì)胞百分率（N）51.8%，腎功能示尿素氮（BUN）3.7mmol·L－1，肌酐（Cr）77μmol·L－1，尿酸（UA）243μmol·L－1，左腎造瘺管通暢，病理征（－）。目前初步診斷為左腎造瘺管術(shù)后。其治療方案為完善相關(guān)檢查，抗感染、止嘔護(hù)胃對(duì)癥治療。

2 病程進(jìn)展及用藥情況監(jiān)測(cè)

9月30日患者以嘔吐為主要臨床表現(xiàn)入院，尿常規(guī)示W(wǎng)BC：2+/HP，左腎造瘺管通暢，初步診斷為左腎造瘺管術(shù)后，同時(shí)開始給予頭孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid，進(jìn)行抗感染及止嘔護(hù)胃對(duì)癥治療。

10月2日查房，患者訴無(wú)腰痛，嘔吐，肝、腎功能均正常，但食納差，睡眠較差。體查無(wú)異常，左腎造瘺管通暢，行B超檢查示左腎結(jié)石，考慮嘔吐可能是進(jìn)食不潔食物引起，診斷為左腎結(jié)石、左腎造瘺管術(shù)后。停用頭孢哌酮/舒巴坦，改為左氧氟沙星0.2g，ivgtt，bid，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，擇日行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)二期清石。藥師認(rèn)為泌尿外科圍手術(shù)期醫(yī)師選擇泌尿系濃度高的左氧氟沙星作為預(yù)防用藥是合理的，因其手術(shù)中可能污染的主要是革蘭陰性（G－）桿菌，左氧氟沙星對(duì)G－桿菌作用較強(qiáng)，且在泌尿系濃度高，是圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥指南推薦的品種；同時(shí)認(rèn)為氟喹諾酮類是濃度依賴型殺菌劑，藥物濃度越高，殺菌率及殺菌范圍也越大，因此在最小的中毒濃度以下，把1d的藥量一次給予的方案比分多次給予方案療效更佳，故建議將左氧氟沙星的用法改為：0.4g，ivgtt，qd，建議未被采納。

10月8日查房，患者未訴不適，肝功能示丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）151U·L－1，天門冬酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）46U·L－1，總膽紅素（TBIL）23.0μmol·L－1，腎功能及尿常規(guī)均正常，左腎造瘺管通暢。藥師認(rèn)為ALT、AST、TBIL增加可能是左氧氟沙星引起，因暫未行二期清石，建議停用左氧氟沙星、護(hù)肝對(duì)癥治療，建議被采納。

10月9日查房，患者訴無(wú)其他不適，查體無(wú)異常，左腎造瘺管通暢，但起病以來(lái)，患者食納差、睡眠較差、體質(zhì)弱，考慮目前患者不能耐受麻醉及手術(shù)（因1月前行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)后留置左腎造瘺管以便行二期取石沒(méi)有拔除左腎造瘺管，使左腎造瘺管置留時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，增加了術(shù)后患者行動(dòng)不便而帶來(lái)的不適，導(dǎo)致患者睡眠較差、精神狀況不是很好、食納差，加上受經(jīng)濟(jì)條件限制，營(yíng)養(yǎng)跟不上，致使患者體質(zhì)弱），目前治療方案為繼續(xù)護(hù)肝對(duì)癥治療、增加患者營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì)，為二期清石做好術(shù)前準(zhǔn)備。

10月10 －24日查房，患者未訴不適，肝、腎功能均正常，無(wú)發(fā)熱，血壓正常，心肺（－），左腎造瘺管引流量可，無(wú)血尿，神清，精神較前段時(shí)間好，繼續(xù)增加患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

10月25日查房，患者神清，精神好，食納好，訴無(wú)其他不適。查體無(wú)異常，左腎造瘺管通暢。醫(yī)師給予氧氟沙星片0.2g，tid，8d，繼續(xù)增加患者營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)。

11月2日查房，患者神清，精神好，食納好，體重增加，訴無(wú)其他不適，實(shí)驗(yàn)室檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常，無(wú)發(fā)熱，血壓正常，心肺（－），左腎造瘺管通暢，體重增加，決定當(dāng)日下午行經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)二期清石。術(shù)后給予頭孢曲松鈉2.0g，ivgtt，bid；左氧氟沙星 0.2g，ivgtt，bid；克林霉素 0.3g，ivgtt，bid；以及止血等對(duì)癥治療。藥師考慮頭孢曲松鈉、左氧氟沙星均為廣譜抗感染藥，聯(lián)用雖有協(xié)同作用，但有資料表明[1]廣譜抗菌藥的聯(lián)用可增加細(xì)菌耐藥性和二重感染的機(jī)會(huì)，直接導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率的上升?？肆置顾貙?duì)革蘭陽(yáng)性細(xì)菌作用較強(qiáng)，而泌尿系統(tǒng)感染以革蘭陰性細(xì)菌為主，按衛(wèi)生部圍手術(shù)期抗生素使用指南，是不合適的。根據(jù)患者情況，藥師建議停用頭孢曲松鈉、克林霉素，只需使用左氧氟沙星即可，建議未被采納。藥師又建議將頭孢曲松鈉用法改為0.4g，ivgtt，qd（頭孢曲松鈉t1/2較長(zhǎng)，抗生素后效應(yīng)（PAE）明顯，只需每天給藥1次），建議也未被采納。

11月4日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，T 39℃，停用頭孢曲松鈉，改為頭孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid，醫(yī)師認(rèn)為可能是感冒引起的發(fā)熱，故另加利巴韋林和雙黃連靜滴，其余治療方案不變。藥師認(rèn)為患者可能是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（PCNL）術(shù)后泌尿系統(tǒng)感染引起的發(fā)熱，而且患者雙肺呼吸音清，無(wú)音，無(wú)其他感冒癥狀；頭孢哌酮在膽汁濃度高，主要經(jīng)膽汁排泄，頻繁更換抗菌藥易產(chǎn)生耐藥性和二重感染，建議沒(méi)必要替換抗菌藥以及增加利巴韋林和雙黃連，建議未被采納。

11月5日，患者體溫在38～39℃之間，無(wú)咳嗽，雙肺呼吸音清，無(wú)音，小便無(wú)膿，大便尚可，藥師建議尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，以便選擇敏感的抗生素治療，建議未被采納，治療同前。

11月6日，患者精神差，食納差，體溫仍持續(xù)在38～39℃之間，血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.9×109·L－1，N 80.5%，尿常規(guī)示W(wǎng)BC：3+/HP、蛋白：2+/HP，肝功能示ALT 64U·L－1、AST 52U·L－1，TBIL 20.0μmol·L－1，藥師再次建議停用克林霉素，建議被采納，其他治療同前。

11月7日，患者精神差，食納差，體溫依然持續(xù)在38～39℃之間，尿常規(guī)示W(wǎng)BC：2+/HP，藥師再次建議尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，醫(yī)師采納建議。

11月8日，患者精神差，食納差，體溫仍然在38℃以上，臨床醫(yī)師考慮感染未被控制，且認(rèn)為阿米卡星是氨基糖苷類藥，主要用于抗G－菌，于是給患者加用阿米卡星0.4g，ivgtt，qd。而藥師認(rèn)為經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)本身已對(duì)患者腎造成一定的損害，且阿米卡星對(duì)腎也有損害作用，頭孢哌酮/舒巴坦可用于抗G－菌，建議沒(méi)有必要加用阿米卡星，因抗生素種類已使用的太多，易產(chǎn)生耐藥性和二重感染，建議仍未被采納。

11月9日，患者精神和食納極差，體溫還是在38℃以上，血常規(guī)示W(wǎng)BC 7.0×109·L－1，N 74.2%，尿常規(guī)示W(wǎng)BC：2+/HP，蛋白：1+/HP，肝功能正常。藥師考慮此患者入院時(shí)間長(zhǎng)且留置腎造瘺管的時(shí)間也長(zhǎng)，9月30日醫(yī)師已給予頭孢哌酮/舒巴坦2.0g，ivgtt，bid；10月2日停用又改為左氧氟沙星0.2g，ivgt，bid，6d；10月25日給予圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥氧氟沙星片0.2g，tid，8d?；仡櫥颊卟婚g斷先后使用了6種抗菌藥，抗菌時(shí)間也較長(zhǎng)，但用抗菌藥后即使血象正常，患者體溫依然居高不下，細(xì)菌是否對(duì)已使用的抗菌藥產(chǎn)生耐藥性？或者是否已產(chǎn)生二重感染？長(zhǎng)時(shí)間抗感染治療不愈使藥師不得不結(jié)合患者病情查閱文獻(xiàn)與思考，這種留置腎造瘺管相關(guān)性尿路感染的高發(fā)病率與難治性是否與腎造瘺管表面的細(xì)菌生物被膜形成有關(guān)？流行病學(xué)調(diào)查表明：留置導(dǎo)尿1d，泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)病率為3%～10%，約1周就可有細(xì)菌生物被膜形成，并隨留置時(shí)間延長(zhǎng)，細(xì)菌生物被膜的發(fā)病率就越高[2，3]。于是藥師將自己的學(xué)習(xí)體會(huì)和思考與臨床醫(yī)師交流，建議停用所有抗菌藥，經(jīng)驗(yàn)性采用具有廣泛抗菌譜和高效殺菌活力的頭孢匹胺2.0g，ivgtt，tid，加用磷霉素4g，ivgtt，bid與阿奇霉素0.5g，ivgtt，qd，醫(yī)師采納了建議。

11月12日，患者體溫正常，臨床癥狀較好，尿培養(yǎng)結(jié)果示有霉菌生長(zhǎng)，藥敏試驗(yàn)對(duì)頭孢匹胺敏感。針對(duì)尿中培養(yǎng)有霉菌，醫(yī)師給予氟康唑片50mg，bid。因氟康唑的半衰期為27～37h，藥師建議醫(yī)師給患者用藥只需每日給藥1次，首次0.4g，以后每次0.2g，醫(yī)師采納建議。

11月13日，患者病情基本穩(wěn)定，未有體溫升高，繼續(xù)抗感染治療。

11月14日，患者體溫正常，且尿液澄清，無(wú)腰部脹痛、發(fā)熱、漏尿等癥狀，復(fù)查腹部平片，無(wú)殘余結(jié)石即拔除腎造瘺管，繼續(xù)抗感染治療4d以防復(fù)發(fā)。

11月18日，患者體溫正常，左腎區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)腰痛，其余體征均正常，準(zhǔn)予出院，囑患者出院后注意休息，1個(gè)月內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)，半年內(nèi)不能從事重體力勞動(dòng)；多飲水，勤排尿，勿憋尿；指導(dǎo)患者合理飲食，少食富含鈣及草酸鹽的食物，如菠菜、莧菜、竹筍、豆腐、動(dòng)物內(nèi)臟等；囑患者避免突然下蹲、起立等動(dòng)作，以防止雙“J”管移位。提醒患者4周后必須及時(shí)返院拔除雙“J”管，若出現(xiàn)明顯血尿、發(fā)熱等癥狀應(yīng)及時(shí)就診，定期復(fù)查，半年1次。

3 討論

3.1 細(xì)菌生物被膜的形成

此患者因長(zhǎng)期置留腎造瘺管發(fā)生尿路感染，導(dǎo)致發(fā)熱，即使使用抗生素后體溫也居高不下，其難治性的原因可能與左腎造瘺管表面的細(xì)菌生物被膜形成有關(guān)。大量研究結(jié)果表明，銅綠假單胞菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌等多種細(xì)菌可黏附于生物醫(yī)學(xué)材料或腔道表面，分泌多糖蛋白復(fù)合物，并將自身克隆包裹起來(lái)，形成細(xì)菌生物被膜。由于細(xì)菌生物被膜的存在，抗菌藥物不易與細(xì)菌直接接觸，細(xì)菌生物被膜下的細(xì)菌代謝率也降低，這導(dǎo)致被膜下細(xì)菌不易被抗菌藥物殺滅，從而產(chǎn)生耐藥性，并由此引起細(xì)菌潛伏，感染反復(fù)發(fā)作。另外，細(xì)菌生物被膜本身可抑制和阻止機(jī)體免疫反應(yīng)，產(chǎn)生免疫逃逸，并導(dǎo)致抗原-抗體復(fù)合物沉積，引起變態(tài)反應(yīng)，使細(xì)菌對(duì)機(jī)體的損害進(jìn)一步加重[4]。目前臨床通常用細(xì)菌培養(yǎng)確定致病菌和敏感細(xì)菌，但培養(yǎng)陽(yáng)性者多為游離型細(xì)菌，而非真正的生物被膜型細(xì)菌，故依此選用抗菌藥物也并不可靠[3]。若本例患者發(fā)熱是由生物被膜型細(xì)菌引起的，則患者的臨床表現(xiàn)發(fā)熱也驗(yàn)證了生物被膜型細(xì)菌的頑固性。

3.2 生物被膜型細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的選擇

對(duì)于細(xì)菌生物被膜相關(guān)疾病的發(fā)生機(jī)制與治療現(xiàn)仍是一個(gè)難題，目前似乎沒(méi)有有效的干預(yù)方法和手段。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素中，14環(huán)與15環(huán)藥物對(duì)細(xì)菌生物被膜結(jié)構(gòu)——藻酸鹽有一定破壞作用，并且長(zhǎng)期使用可使免疫復(fù)合物的量逐漸下降。本文病例中，當(dāng)藥師意識(shí)到長(zhǎng)期感染不愈與留置腎造瘺管表面的細(xì)菌生物被膜形成可能有關(guān)后，將抗菌藥物改為對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌活力的頭孢匹胺（頭孢匹胺對(duì)青霉素、其他頭孢菌素類或氨基糖苷類抗生素耐藥的細(xì)菌，尤其是對(duì)銅綠假單胞菌敏感，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定，臨床主要用于咽喉炎、扁桃體炎、急慢性支氣管炎、肺炎、肺化膿性疾病、腎盂腎炎、膀胱炎、前列腺炎等），并增加了對(duì)細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力強(qiáng)的廣譜抗菌藥物磷霉素和對(duì)細(xì)菌生物被膜有一定破壞作用的阿奇霉素，結(jié)果體溫得到控制，癥狀得到緩解。

此例表明，藥師通過(guò)對(duì)左腎造瘺術(shù)后患者病情進(jìn)展的情況和抗生素使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在一定的問(wèn)題。醫(yī)師習(xí)慣于經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素和頻繁更換抗生素，不注重細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，對(duì)抗生素的選擇具有一定的盲目性。藥師應(yīng)針對(duì)具體病情運(yùn)用藥學(xué)知識(shí)給醫(yī)師提供用藥指導(dǎo)和對(duì)用藥方案提供建議，同時(shí)應(yīng)留意此建議是否得到采納以及監(jiān)測(cè)患者用藥后病情變化，每天對(duì)用藥效果作出評(píng)價(jià)，無(wú)效或病情加重者，需重新全面評(píng)價(jià)患者病情，建議臨床醫(yī)師及時(shí)調(diào)整用藥方案，持續(xù)用藥監(jiān)測(cè)至病情好轉(zhuǎn)。其間或許得不到臨床醫(yī)師的理解，但藥師應(yīng)盡量縮短與醫(yī)師的距離，使自己提供的用藥建議能夠得到臨床醫(yī)師的認(rèn)可，讓臨床合理用藥達(dá)到一個(gè)更高的層次。

[1] 許建杰，陳建秀.2001－2003年我院抗感染藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2004，4（3）：157.

[2] 王 睿.細(xì)菌生物被膜耐藥屏蔽及其防治[J].中華老年多器官疾病雜志，2004，3（1）：61.

[3] 葉海云，侯樹坤，曲星珂，等.細(xì)菌生物膜對(duì)尿管相關(guān)性尿路感染的影響[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（2）：135.

[4] 柴 棟，王 睿，裴 斐，等.大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)銅綠假單胞菌生物被膜的影響[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81（15）：49.

Monitoring Report of Postoperative Application of Antibiotics in 1 Case of Left Renal Fistulation

LIUChun-ying
（Dept.of Pharmacy，Sangzhi County National Hospital of Traditional Chinese Medicine of Hunan Province，Hunan Sangzhi 427100，China）
XIANG Zhi-wen
（Dept.of Pharmacy，Sangzhi County People’s Hospital of Hunan Province，Hunan Sangzhi 427100，China）

OBJECTIVE：To investigate the causes of fever and antibiotic selection after left renal fistulation，and to provide reference for rational use of antibiotics in the clinic. METHODS：The situation of disease progress and postoperative application of antibiotics in a patient with left renal fistulation were evaluated and monitored. RESULTS：The fever in patient with left renal fistulation had been controlled effectively to achieve sound therapeutic efficacy. Postoperative fever may be associated with the formation of bacterial biofilm. CONCLUSION：Implementation of drug monitoring can help the physicians in our hospital improve the rationality of antibiotics use and the level of clinical drug treatment.

Antibiotics；Medication monitoring；Bacterial biofilm

R969.3；R192.8

C

1001-0408（2012）02-0180-03

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2012.02.33

＊副主任藥師。研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。電話：0744-6246337。E-mail：lcylxw1997@163.com

2010-12-25

2011-06-19）