李鑫，郭雷靜，張淑芹，陸思靜（遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，遼寧錦州121001）

鮑曼不動桿菌是不發(fā)酵糖的革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然環(huán)境中，是人體的條件致病菌。近年來，隨著廣譜抗菌藥物以及免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用，國內(nèi)、外鮑曼不動桿菌的檢出率急劇增高，該菌耐藥譜也發(fā)生了明顯的變化，已成為引起嚴(yán)重致死性院內(nèi)感染主要病原菌，引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的廣泛關(guān)注。尤其出現(xiàn)了對碳青霉烯類耐藥的菌株甚至泛耐藥菌株，給臨床治療帶來很大困難。為此，筆者對我院2007－2010年臨床送檢標(biāo)本的藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，以指導(dǎo)臨床合理用藥。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

菌株來源為我院2007－2010年住院患者送檢各臨床標(biāo)本中分離的鮑曼不動桿菌174株，同一患者同一部位只統(tǒng)計(jì)初次分離株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥物試驗(yàn)

用美國Dade公司生產(chǎn)的Microscan WalkAway 40全自動微生物鑒定系統(tǒng)及其配套的鑒定藥敏復(fù)合板進(jìn)行鑒定和抗菌藥物最低抑菌濃度（MIC）測定。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 結(jié)果的判斷和數(shù)據(jù)分析

按美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2007年版規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)判定耐藥（R）、中介（I）、敏感（S）。采用WHONET 5.4軟件對結(jié)果進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本分布

174株鮑曼不動桿菌主要來自呼吸道標(biāo)本，以痰液為主，占85.6%，而來自尿液（4.6%）等相對較少，詳見表1。

2.2 科室分布

174株鮑曼不動桿菌的科室分布廣泛，涉及到18個(gè)科室，其中以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科為主，詳見表2。

2.3 患者年齡分布

患者在各年齡段均有分布，其中＞60歲的老年患者最多（83株，占47.7%），其次是中年患者（65株，占37.4%），詳見表3。

表1 鮑曼不動桿菌標(biāo)本分布及構(gòu)成比（n，%）Tab 1 Distribution of clinical samples of A.baumannii and constituent ratio（n，%）

表2 鮑曼不動桿菌科室分布及構(gòu)成比（n，%）Tab 2 Distribution of clinical departments of A.baumannii and constituent ratio（n，%）

表3 患者年齡分布及構(gòu)成比（n，%）Tab 3 Distribution of patient’s ages and constituent ratio（n，%）

2.4 藥敏監(jiān)測結(jié)果

近4年來，該菌對14種抗菌藥物的耐藥率逐年呈不同程度增加，對第3、4代頭孢菌素類、氨基糖苷類、喹諾酮類抗菌藥物表現(xiàn)普遍耐藥：頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟）耐藥率從2007年的41.2%增長為2010年的69.4%，喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）耐藥率從29.4%增長為69.4%，氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素）耐藥率從35.3%～41.2%增長為67.7%～69.4%，對β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑耐藥率增長幅度也較大。其中碳青霉烯類藥亞胺培南2010年耐藥率較2009年增長20.2%，較2007年增長46.9%，耐藥菌株的數(shù)量由2007年的3株增加到2010年的40株，具體見表4。

表4 4年鮑曼不動桿菌的耐藥性Tab 4 Antimicrobial resistance ofA.baumannii from 2007 to 2010

3 討論

鮑曼不動桿菌近年的感染持續(xù)增多，多重耐藥或泛耐藥的鮑曼不動桿菌流行，特別是對碳青霉烯類耐藥的菌株幾乎無藥可治[1]。本次調(diào)查中分離的鮑曼不動桿菌從2007年的17株，增加到2010年的62株，分離率明顯增加。連續(xù)4年的監(jiān)測結(jié)果顯示，標(biāo)本主要分離自呼吸道標(biāo)本痰液（149株），在每年的檢出標(biāo)本中均占較高比例，提示我院鮑曼不動桿菌主要引起呼吸道感染，這與國內(nèi)報(bào)道相一致[2，3]，因此在對感染性疾病的管理中應(yīng)加強(qiáng)對呼吸道感染的控制和預(yù)防，防止交叉感染及暴發(fā)流行。患者多以40歲以上中老年人為主，說明年齡越大，基礎(chǔ)疾病越多，檢出率越高，與龔雅利等人的報(bào)道一致[4]。標(biāo)本分布主要以ICU為主，分離率為35.1%，其次為呼吸內(nèi)科和神經(jīng)外科，主要與這些科室患者原發(fā)病病情嚴(yán)重、長期臥床、不規(guī)律使用抗菌藥物、氣管切開、動靜脈內(nèi)留置導(dǎo)管、病房消毒不徹底等有關(guān)。有報(bào)道顯示，氣管切開時(shí)間越長，感染的機(jī)會越大[5]。

從表4中可以看出，近4年鮑曼不動桿菌耐藥率總體呈上升趨勢，對頭孢菌素類（頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢吡肟）的耐藥率上升較快，與臨床上常規(guī)應(yīng)用此類藥治療該菌感染有關(guān)，其耐藥機(jī)制主要是該菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和染色體介導(dǎo)的AmpC酶。氨基糖苷類（慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素）的耐藥率相近，主要與氨基糖苷修飾酶的產(chǎn)生有關(guān)。喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）的耐藥率明顯上升，與該類藥在臨床上大量使用有關(guān)，其中主要的耐藥機(jī)制是細(xì)菌靶位點(diǎn)基因的突變、膜孔道蛋白缺失、藥物主動外排和新近提出的可傳遞質(zhì)粒所編碼的Qnr蛋白的保護(hù)機(jī)制等[6]。

碳青霉烯類藥（亞胺培南）是治療鮑曼不動桿菌重癥感染的首選藥物，然而隨著此類藥在臨床上的廣泛應(yīng)用，耐亞胺培南鮑曼不動桿菌日益增多。鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類抗生素耐藥機(jī)制非常復(fù)雜，主要包括外膜孔蛋白缺失、青霉素結(jié)合蛋白改變、外排泵的激活以及碳青霉烯酶的產(chǎn)生[7]。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，亞胺培南耐藥率呈每年遞增趨勢，耐藥率從2007年的17.6%上升到2010年的64.5%，接近北京協(xié)和醫(yī)院分離菌對亞胺培南耐藥率[8]。我們還分離出耐亞胺培南菌株，分離的174株鮑曼不動桿菌中有88株耐亞胺培南的菌株，占所有檢出菌株的50.6%。從藥敏監(jiān)測結(jié)果看，這些菌株對其他不同類抗菌藥物同樣表現(xiàn)高度的耐藥，為泛耐藥菌株，并且近半數(shù)來自ICU病房，這可能與ICU病房分離菌株數(shù)量多有關(guān)，值得我們警惕。

鮑曼不動桿菌被比作“革蘭陰性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）”，給臨床治療帶來很大困難[9]。國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)[10]，碳青霉烯類抗生素的用藥密度與非發(fā)酵革蘭陰性菌的耐藥率的變化呈正相關(guān)，合理控制用藥密度可使細(xì)菌耐藥率減緩或下降。總之，在鮑曼不動桿菌感染治療時(shí)，不宜將常用抗菌藥物再作為經(jīng)驗(yàn)用藥，應(yīng)該多進(jìn)行微生物檢驗(yàn)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果結(jié)合臨床治療效果合理選擇抗菌藥物，才能更有效地控制該菌所致的各種感染。此外，醫(yī)院要加強(qiáng)病房的消毒隔離和無菌操作，注意細(xì)節(jié)，防止感染和交叉感染，防止醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)感染，否則后果不堪設(shè)想。

[1]徐英春，王 賀，孫宏莉，等.細(xì)菌耐藥監(jiān)測讓我們走近臨床[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，30（5）：485.

[2]郝少麗，李國娟，丁曉旭，等.不動桿菌感染及藥敏分析[J].中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（3）：395.

[3]徐禮鋒，祝 進(jìn)，陸 軍，等.鮑氏不動桿菌5年感染監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2006，16（9）：1 065.

[4]龔雅利，張曉兵，府偉靈.鮑氏不動桿菌臨床分布特征及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2008，18（3）：431.

[5]陸文香.ICU鮑曼不動桿菌感染情況與耐藥分析[J].抗感染藥學(xué)，2010，7（2）：129.

[6]袁 星，沈繼錄，徐元宏.鮑曼不動桿菌對喹諾酮類藥物耐藥機(jī)制的研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25（3）：157.

[7]汪 復(fù)，朱德妹，胡付品，等.2008年中國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2009，9（5）：321.

[8]張小江，徐英春，俞云松，等.2009年中國CHINET鮑曼不動桿菌細(xì)菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2010，10（6）：441.

[9]Joly-Guillou ML.Clinical impact and pathogenicity of Acinetobacter[J].Clin Microbiol Infect，2005，11（11）：868.

[10]殷秀貞，姜思通.碳青霉烯類抗生素連續(xù)5年用藥密度及細(xì)菌耐藥性分析[J].中國藥房，2008，19（29）：2 667.