涂勤，劉莉，何雯，夏朝暉，陳艾，龍敏（.成都市第六人民醫(yī)院藥劑科，成都6005；.成都市第六人民醫(yī)院婦產科，成都 6005）

剖宮產為產科常見手術，是一種創(chuàng)傷性操作，而感染則是剖宮產最常見的術后并發(fā)癥，有文獻報道剖宮產術后感染率為8%～27%[1]。由感染引發(fā)的孕產婦疾病和死亡是產科臨床醫(yī)師面對的重要問題，而做好合理應用抗生素可使剖宮產術后和存在感染危險因素的產婦感染率降低，故剖宮產預防感染值得重視。由于剖宮產屬于Ⅱ類切口手術，圍手術期預防性應用抗菌藥物逐漸受到關注。本研究通過剖宮產圍手術期抗生素常規(guī)1次劑量的使用，即觀察剖宮產圍手術期一劑抗生素的療效，取得較好效果，有助于減少手術部位感染、縮短療程、減少醫(yī)療費用、節(jié)約衛(wèi)生資源，也利于產婦早日哺乳、保障母嬰安全?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月—2010年11月本院行剖宮產手術孕婦100例，均符合第5版《婦產科學》剖宮產指征[2]，術前體溫、血常規(guī)檢查正常，術式為子宮下段橫切口。100例孕婦按入院時間先后次序編號，規(guī)定單號為一組，雙號為另一組，隨機分成2組。

1.2 研究方法

對照組依據《圍手術期預防應用抗菌藥物指南》[3]和《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）[4]，結合臨床實際情況（本院微生物室檢查發(fā)現頭孢唑林對細菌耐藥率超過30%），參考文獻[5]，給予頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9%氯化鈉100 mL，術中鉗夾臍帶后立即給藥，于20～30 min內靜脈滴注，術后8 h重復給藥1次。考慮到產前多次陰道檢查者可能存在感染高危因素，則對照組術后24 h內使用頭孢呋辛鈉1.5 g，靜脈滴注，3次/d，并加用甲硝唑注射液0.5 g，靜脈滴注，2次/d；若同時伴有羊水Ⅱ度污染以上者，療程延長至術后48 h。

試驗組僅術中鉗夾臍帶后立即單次給予頭孢呋辛鈉1.5 g+0.9%氯化鈉100 mL，于20～30 min內靜脈滴注。

2組產婦術后隨訪1個月。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者一般情況及手術情況：一般情況包括年齡、基礎健康狀況；手術情況包括手術持續(xù)時間、術中羊水性狀、術中失血量。

1.3.2 抗生素應用情況：考察用藥品種、單一用藥率、聯合用藥率及預防用藥持續(xù)時間。

1.3.3 手術部位感染情況：包括觀察術后體溫（術后24 h至術后5 d內每天體溫平均值有2次≥38℃為發(fā)熱）、切口感染和手術涉及到的器官、腔隙的感染。診斷標準參照《應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）》[6]。

1.3.4 注意觀察藥品不良反應。

1.3.5 費用指標：包括平均住院天數、平均住院費用、平均藥品費用、平均抗生素費用。由于有一定時間跨度，為使不同時期費用具可比性，凡發(fā)生變動者均以2010年11月底時的物價為準進行計算。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 11.5統(tǒng)計學軟件進行分析處理。數據以均數±標準差（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較

2組一般臨床資料各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（t檢驗或χ2檢驗：P＞0.05），說明2組具可比性，見表1。

表1 2組一般資料比較Tab 1 Comparison of general information between two groups

2.2 2組手術部位感染發(fā)生率比較

2組無術后平均體溫有2次≥38℃者，均未發(fā)生手術部位、器官及腔隙感染，手術部位感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.3 2組抗生素應用情況比較

試驗組均未聯合用藥，對照組聯合應用率36%，2組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。2組抗生素應用情況見表2。

表2 2組抗生素應用比較Tab2 Comparisonoftheuseofantibioticsbetweentwogroups

2.4 對醫(yī)療費用各項指標的影響

2組住院天數比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），試驗組抗生素費用、藥品費用、住院費用低于對照組（P＜0.01），見表3。

表3 圍手術期一劑抗生素方案對醫(yī)療費用各項指標的影響Tab 3 The influence of one dose of antibiotics on each index of medical expenditure during perioperative period

2.5 不良反應情況

本研究中頭孢呋辛鈉藥敏試驗均為陰性。試驗組無藥品不良反應事件；對照組二聯用藥中發(fā)現與抗菌藥物應用有關的明顯不良反應3例（6%），1例用藥后出現面部及四肢皮疹，伴瘙癢，即停藥，予抗過敏治療，第2天皮疹消退；2例用藥后惡心、嘔吐，第2天停藥后，癥狀自然消失。2組不良反應比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

剖宮產術是產科常見手術，屬于可能細菌污染的Ⅱ類手術，臨產后子宮頸口開放而使得子宮切口成為完全開放性的傷口，正常陰道和宮頸的常駐條件致病菌得以上行感染，尤其是具有感染高危因素的產婦，術后感染的可能性明顯增加。在剖宮產圍手術期預防性應用抗生素，可以明顯降低切口感染發(fā)生率，已經成為共識?！镀蕦m產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）在預防用藥的選擇中，指出擇期剖宮產手術首選第1代頭孢菌素作為預防用藥；存在感染高危因素時，則可選第1代或第2代頭孢菌素加用甲硝唑或單用頭孢西丁。有資料提示，對于經驗性初始治療抗菌藥物的選擇，應考慮到患者所在的地區(qū)、所在醫(yī)院和病房及感染的時間，是否有病房聚集發(fā)病效應，是否有條件敏感情況存在[7]。考慮我院臨床微生物室提供頭孢唑林存在耐藥性，頭孢西丁在我院抗菌藥物管理中屬于限制級；而頭孢呋辛鈉為非限制級，是國家基本藥物，屬于第2代頭孢菌素類，對革蘭陰性菌、革蘭陽性菌有很強的抗菌活性，是《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）中推薦婦產科圍手術期選擇使用的抗生素之一，對于預防用藥可以單獨選用?？梢?，《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）僅給予臨床一個指導思想，具體選擇抗菌藥物要遵循個體化原則。

由表2看出，對照組聯合用藥率高于試驗組，并且用藥時間長于試驗組，反映臨床醫(yī)師對抗菌藥物的依賴心理，習慣術后再用1次抗菌藥物；若產前多次陰道檢查者，并且羊水為Ⅱ度污染以上者，則術后加用甲硝唑聯合用藥延長至術后24～48 h。有資料顯示，孕婦循環(huán)血液中單核細胞、粒細胞數量增多，吞噬和分泌功能旺盛，急性反應蛋白水平升高，補體系統(tǒng)C3、C4等水平升高，蛻膜組織中巨噬細胞增多、功能增強等，說明妊娠母體自然免疫功能明顯增強[8]。由表1看出，2組都有急診手術或產前陰道檢查、羊水污染感染因素，2組術后均未發(fā)生手術部位、器官及腔隙感染，手術部位感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示圍手術期實施一劑抗生素方案起到了預防手術部位感染的作用。掌握正確的給藥時機，短時間用藥，既可減少耐藥菌株的產生，也有利于產婦活動和母乳喂養(yǎng)。同時，嚴格無菌操作和加強術后護理是預防術后感染的重要環(huán)節(jié)，要求醫(yī)、護人員提高手術技能。

由表3看出，試驗組平均住院天數略高于對照組，是由于術后留院觀察天數高于對照組，但2組住院天數比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。試驗組抗生素費用、藥品費用、住院費用低于對照組（P＜0.01），提示一劑抗生素方案可降低抗菌藥物費用，即降低與之相關的治療費、材料費，使住院費用明顯下降，節(jié)約了衛(wèi)生資源。

由本研究不良反應發(fā)生情況看出，藥品不良反應發(fā)生率一般隨聯合用藥種數的增加而增加，長期、多種藥物的使用增加了藥品安全風險。

本研究從臨床觀察單次給予抗菌藥物在剖宮產圍手術期的應用是有效、安全、經濟的，也證實《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》（征求意見稿）對臨床操作具有實際指導意義。但聯合使用抗菌藥物的給藥時機比較，正是本研究的不足之處，如存在感染高危因素者術中加用單次甲硝唑和術后加用甲硝唑的療效是否有差異，需進一步臨床研究證實。

[1]沈艷輝.剖宮產在世界的流行[J].國外醫(yī)學-婦幼保健分冊，2002，13（3）：109.

[2]樂 杰.婦產科學[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：161-187.

[3]中華醫(yī)學會外科學分會，中華外科雜志編輯委員會.圍手術期預防應用抗菌藥物指南[J].中華外科雜志，2006，44（23）：1 594.

[4]衛(wèi)生部.衛(wèi)生部醫(yī)管司關于征求《普通外科Ⅰ類（清潔）切口手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則（征求意見稿）》意見的通知[EB/OL].http：//www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohylfwjgs/s7656/200911/44702.htm.2009-11-25.2011-06-26.

[5]馬新秀.婦科圍手術期抗菌藥物合理應用的調研與干預[J].中國藥房，2007，18（26）：2 020.

[6]應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見撰寫協(xié)作組.應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見（草案）[J].中華外科雜志，2003，41（7）：552.

[7]伍曉華，李彬彬.圍手術期預防性用藥，擇機何時[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析，2005，5（5）：263.

[8]辛云碧.DAF在妊娠免疫中的作用[J].國外醫(yī)學-婦產科學分冊，2000，27（5）：293.