宗欣，孫利華（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽110016）

影響貼現(xiàn)率選擇的關(guān)鍵要素：成本效果閾值

宗欣＊，孫利華#（沈陽藥科大學(xué)工商管理學(xué)院，沈陽110016）

目的：明確成本效果閾值是成本與效果貼現(xiàn)率選擇的關(guān)鍵性影響因素，為進一步完善我國的貼現(xiàn)率提供啟示。方法：通過介紹貼現(xiàn)率計算的公式推導(dǎo)來分析成本效果閾值如何影響貼現(xiàn)率的選擇。結(jié)果：當(dāng)兩個時期的成本效果閾值相同時，成本和效果應(yīng)該使用相同的貼現(xiàn)率；當(dāng)兩個時期的成本效果閾值不同時，應(yīng)對成本和效果分別選擇不同的貼現(xiàn)率進行計算。結(jié)論：成本效果閾值是影響成本貼現(xiàn)率與結(jié)果貼現(xiàn)率是否同一的關(guān)鍵性因素。

成本效果閾值；成本貼現(xiàn)率；結(jié)果貼現(xiàn)率；貼現(xiàn)

成本-效果分析（廣義，包括成本-效用分析）是一種重要的藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法[1，2]，貼現(xiàn)率的選擇是成本-效果分析中必須要面對的問題。目前，社會貼現(xiàn)率的確定方法主要包括3種：資金的社會機會成本法、時間偏好率法和基于歷史數(shù)據(jù)推算未來項目的貼現(xiàn)率法。筆者將在相關(guān)研究中對上述3種方法進行專門的分析探討。本文在此首先簡要介紹時間偏好率法中的一種新計算方法，并分析在該種計算過程當(dāng)中成本貼現(xiàn)率與結(jié)果貼現(xiàn)率是否應(yīng)相同的關(guān)鍵性影響因素，明確成本效果閾值對貼現(xiàn)率選擇的重要影響，以期從貼現(xiàn)率視角反映成本效果閾值在藥物經(jīng)濟學(xué)評價當(dāng)中的重要作用。

1 貼現(xiàn)率選擇的爭論

在成本-效果分析中，貼現(xiàn)率的選擇一直是一個頗有爭議的話題，爭論的焦點主要有二：一是在對成本和效果進行貼現(xiàn)時，是否應(yīng)當(dāng)采用相同的貼現(xiàn)率；二是貼現(xiàn)率究竟應(yīng)當(dāng)如何計算。對于這2個問題，不同國家在具體評價實踐當(dāng)中有著不同的回答，例如，英國約克大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟研究中心的一項研究[3]認為，在成本-效果分析的實踐當(dāng)中，大多數(shù)國家認可使用相同的貼現(xiàn)率對成本和效果進行貼現(xiàn)，然而對于貼現(xiàn)率數(shù)值的選擇則有較大爭議，基準貼現(xiàn)率處于0%～7%之間，且0%、3%、5%最為常見。筆者對已向國際藥物經(jīng)濟學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會（International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research，ISPOR）提交藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南的33個國家和地區(qū)的指南中有關(guān)貼現(xiàn)率的規(guī)定進行提取匯總，如表1所示。

2 貼現(xiàn)率爭論的分析過程

表1 33個國家和地區(qū)藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南中貼現(xiàn)率的規(guī)定Tab 1 The statement of discounting rate in pharmacoeconomic evaluation guidelines of 33countries and regions

在上文提出的2個問題當(dāng)中，爭論的根源在于成本和結(jié)果使用了不同的單位來表示，即成本采用了貨幣單位，而結(jié)果采用質(zhì)量調(diào)整生命年（Quality-Adjusted Life Year，QALY）、獲得的生命年（Life year gained，LY gained）等效用效果指標來表示。目前，健康的社會價值隨時間的推移而增加這一觀點已得到了廣泛認可[4]，基于此，Paulden與Claxton[5]提出了一種可以同時解決上述2個問題的貼現(xiàn)率計算方法。

Paulden等[5]認為，在相鄰兩個時期內(nèi)，可以使用貼現(xiàn)后的凈健康收益來判斷某藥物是否具有經(jīng)濟性：

其中，Δh1、Δh2和Δc1、Δc2分別表示藥物在時期1和時期2內(nèi)的增量健康效果和增量成本，二者使用了相同的貼現(xiàn)率rh；k1和k2分別表示時期1和時期2內(nèi)的成本效果閾值。

將上式進行重排，以增量成本-效果比（Incremental cost-effectiveness ratio，ICER）與當(dāng)前成本效果閾值k1的形式表示，可得到下式：

其中，（1+gk）（1+rh）=1+gk+rh+rhgk，由于 rh和 gk均很小，因此，（1+gk）（1+rh）≈1+rh+gk，由此可將上式轉(zhuǎn)換為下述形式：

其中，gk表示成本效果閾值在該兩個相鄰時期內(nèi)的增長率，那么由上式可知，增量效果Δht所使用的貼現(xiàn)率仍然為rh，計為dh＝rh；增量成本Δct使用的貼現(xiàn)率卻為rh與gk之和，計為dc≈rh+gk。

3 結(jié)論

以上分析可以初步回答文章開始提出的2個問題。對于第1個問題：在進行藥物經(jīng)濟學(xué)評價時，是否應(yīng)當(dāng)采用相同的貼現(xiàn)率對成本和效果進行貼現(xiàn)，這一問題從根本上取決于成本效果閾值在該兩個相鄰時期中的增長率gk。倘若在該兩個時期中，成本效果閾值沒有發(fā)生變化，gk為0，那么這意味著在對成本和效果進行貼現(xiàn)時應(yīng)當(dāng)使用相等的貼現(xiàn)率；倘若在兩個相鄰時期中成本效果閾值發(fā)生了變化，那么這意味著成本的貼現(xiàn)率與效果的貼現(xiàn)率是不同的。對于第2個問題：成本和效果貼現(xiàn)率的具體取值如何計算，通過上述分析可知，效果的貼現(xiàn)率為dh＝rh，成本的貼現(xiàn)率為dc≈rh+gk，因此，確定成本和效果的貼現(xiàn)率即是確定健康的社會時間偏好率rh和成本效果閾值的增長率gk，問題的焦點轉(zhuǎn)移為健康的社會時間偏好率和成本效果閾值增長率的計算。

為了計算健康的社會時間偏好率rh，Paulden和Claxton等[5]首先對消費（成本）的社會時間偏好率rc和實際利率rs等相關(guān)概念以及rh與它們的關(guān)系進行了研究。消費（成本）的社會時間偏好率rc常用社會時間偏好率（Social time preference rate，STPR）表示，它反映了社會對目前和未來支出的不同偏好，同時，其具體取值還受到生產(chǎn)能力和投資回報率的影響。具體而言，rc一般由3部分組成：災(zāi)難性風(fēng)險溢價、純時間偏好率、人均消費預(yù)計隨時間而增加所引起的未來消費的邊際效用遞減率，例如英格蘭&威爾士所使用的貼現(xiàn)率3.5%，即是由災(zāi)難性風(fēng)險溢價1%、純時間偏好率0.5%和人均消費預(yù)計隨時間而增加所引起的未來消費的邊際效用遞減率2%三者之和所組成[6]。Paulden和Claxton[5]經(jīng)研究后證實，健康的社會時間偏好并非取決于消費（成本）的社會時間偏好或健康消費價值的增長，而是取決于成本效果閾值的增長和政府在不同時期間的實際利率，即藥物經(jīng)濟學(xué)評價中效果的貼現(xiàn)率為dh≈rh－gk；同時，成本的貼現(xiàn)率為dc＝rs[5]。

綜上所述，當(dāng)成本效果閾值在兩相鄰時期中的增長率gk為0時，dc=dh。換言之，當(dāng)成本效果閾值在不同時期間的水平保持不變的情況下，藥物經(jīng)濟學(xué)評價當(dāng)中應(yīng)當(dāng)對成本和效果使用相同的貼現(xiàn)率，貼現(xiàn)率的具體取值與政府面對的實際利率rs相等，即資本的邊際報酬率，當(dāng)rs與rc相等時，rs又可視為資本的社會機會成本；當(dāng)不同時期間成本效果閾值發(fā)生變化的情況下，成本-效果分析中成本和效果的貼現(xiàn)率應(yīng)當(dāng)是不同的，二者之差約等于成本效果閾值的增長率。

由以上貼現(xiàn)率的計算過程可知，貼現(xiàn)率的計算與選擇需要許多精確參數(shù)的相互協(xié)同、相互影響，而成本效果閾值就是其中的重要參數(shù)之一，我國目前成本效果閾值的缺失不僅影響了成本-效果分析方法本身的完整性、阻礙了成本-效果分析結(jié)果轉(zhuǎn)化為科學(xué)決策的依據(jù)，還在很大程度上制約了成本貼現(xiàn)率與結(jié)果貼現(xiàn)率的選擇。由此可見，成本效果閾值在藥物經(jīng)濟學(xué)學(xué)科體系中有著重要的地位，缺失這一評價標準對藥物經(jīng)濟學(xué)評價體系的完善十分不利，其設(shè)定有著相當(dāng)?shù)谋匾?、緊迫性與重要性。

[1] 孫利華.對規(guī)范我國藥物經(jīng)濟學(xué)評價工作的思考[J].中國藥房，2003，14（1）：4.

[2] 孫利華，田雪瑩.利用藥物經(jīng)濟學(xué)指導(dǎo)藥品定價——完善藥品定價方法[J].中國藥房，2004，15（9）：545.

[3] Smith D，Gravelle H.The practice of discounting economic evaluation of health care interventions[R].2000.

[4] Gravelle H，Brouwer W，Niessen L，et al.Discounting in economic evaluation：stepping forward towards optimal decision rules[J].Health Econ，2007，16（3）：307.

[5] Paulden M，Claxton K.Budget allocation and the revealed social rate of time preference for health[R].2011.

[6] Paulden M.Some problems with the UK Treasury’s discount rate[R].2010.

Key Influencing Element of Discount Rate Selection：Cost-effectiveness Threshold

ZONG Xin，SUN Li-hua（School of Business Administration，Shenyang Pharmaceutical University，Shenyang 110016，China）

OBJECTIVE：To propose the key influencing element of discount rate selection：cost-effectiveness threshold，and to provide inspiration for improving discount rate in China.METHODS：Through introducing discount rate calculation formula，how cost-effectiveness threshold affects discount rate selection was analyzed.RESULTS：When two periods have the same cost-effectiveness threshold，the same discount rate should be used for cost discounting and outcome discounting；when two periods have different cost-effectiveness thresholds，the different discount rates should be used for cost discounting and outcome discounting.CONCLUSIONS：Cost-effectiveness threshold was a key element in the uniform of discount rate of cost discounting and outcome discounting.

Cost-effectiveness threshold；Cost discount rate；Outcome discount rate；Discounting

R956

A

1001-0408（2012）02-0105-03

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2012.02.03

2011-06-05

2011-07-28）