張華東，王梓淞，王振興，黃 倜，錢婷賢，李 晶，霍保民

(中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

“高梁之變，足生大丁，受如持虛”出自《素問·生氣通天論》。唐·王冰注曰:“高，膏也。梁，粱也。膏粱之人，內(nèi)多滯熱，皮厚肉密，故內(nèi)變?yōu)槎∫?。所以丁生于足者，四支為諸陽之本也?！睂ν醣摹岸∩谧恪钡挠^點，自宋·林億到明清時期的張介賓、張志聰、胡澍等人都持否定態(tài)度，或謂“足”為“多”之義，或謂“足”為能愿動詞，是“能夠”的意思，或謂“足”謂“是”字之訛，可謂是仁者見仁、智者見智。筆者以為，自林億之后的醫(yī)家對于“足”非“腳”的解釋，或與臨床相悖，或與經(jīng)義相舛，難以立足?！案吡褐?，足生大丁，受如持虛”這句話既有嚴格的前提條件，又有嚴謹?shù)倪壿嬯P(guān)系:嗜食膏粱厚味，導致身體發(fā)生病理變化，這種變化能使腳部生大丁，腳部受之，如以虛器持物那樣容易。此處的“足”就是“腳”的意思?！白闵蠖　笔歉嗔缓裎度巳旱囊装l(fā)病變，當代有部分臨床醫(yī)生認為此處描述當為現(xiàn)代醫(yī)學中的“糖尿病足”一病，筆者結(jié)合《內(nèi)經(jīng)》前后原文及自身臨床經(jīng)驗體會，認為“高梁之變，足生大丁，受如持虛”一句當是古人對于現(xiàn)代醫(yī)學中“痛風”一病的真實寫照，無論在病因、臨床表現(xiàn)、病機變化、治療方法和預防發(fā)作等方面，是高度濃縮精華的圣言。

1 對痛風的病因認識

痛風病現(xiàn)在醫(yī)學對病因認識不甚清楚，但總的來說是與嘌呤排泄障礙或攝入產(chǎn)生過多有關(guān)，飲食攝入嘌呤過多誘發(fā)痛風是臨床上痛風發(fā)作最普遍最常見的原因，遠高于其他痛風致病因素?！案吡褐?，足生大丁”中“高”即是“膏”，“梁”即是“粱”，“膏粱”既可指精細的谷物如豆類，又包括肥甘厚膩如牛肉、羊肉、海鮮等肉制品，這些食物都含有大量的嘌呤，人體攝入過多很容易導致機體嘌呤代謝的紊亂，進一步誘發(fā)痛風。由此可見，“高梁之變，足生大丁”對于痛風的病因描述頗為精到。

2 對痛風臨床表現(xiàn)的認識

痛風是由于人體尿酸鹽濃度過高，結(jié)晶于組織關(guān)節(jié)之間而發(fā)生的。高濃度、低溫、血液循環(huán)差、適當?shù)目臻g易于沉淀是尿酸鹽結(jié)晶形成的幾個重要條件。在人體結(jié)構(gòu)中空隙相對大的地方最易發(fā)生尿酸鹽結(jié)晶，這些部位依次有足、手、耳、膝、肘。其中足位于人體的最下面，肢體末端，與地相接，易感陰寒之地氣，溫度相對較低，血液循環(huán)較差，且足部皮下組織比較松弛，關(guān)節(jié)間隙較大，這些生理特點決定了當尿酸濃度升高時先在足部形成結(jié)晶，誘發(fā)痛風性關(guān)節(jié)炎，并進一步形成痛風石?！白闵蠖　笔菍ν达L急性期、結(jié)石期臨床表現(xiàn)的準確描述。而“高梁之變”中所謂“變”，當有速變與慢變之分，速變?yōu)槭橙搿案吡骸敝螅⒓椿驍?shù)小時突然發(fā)作，腳部紅腫熱痛，或結(jié)石變大變紅，熱痛甚至破潰;慢變?yōu)楦吣蛩嵫Y和痛風結(jié)石期，結(jié)石不斷慢慢出現(xiàn)，或變大，或變硬，所以“高梁之變，足生大丁”是對痛風急慢性期臨床表現(xiàn)的準確描述。

3 對痛風病機的認識

“高梁之變，足生大丁”，嗜食肥甘厚味，脾胃運化失司而濕熱之邪內(nèi)生，濕邪為陰，重濁黏滯，沉下焦于足;濕熱成痰，阻滯經(jīng)脈，經(jīng)脈氣血不通而成瘀。濕、痰、瘀三邪阻滯氣機、郁而化熱，使?jié)駸嶂盁釀莞ⅲ瑵?、熱、痰、瘀四邪聚于血流之末、氣血運行最為遲緩的足部，相互協(xié)亂以成結(jié)實之狀，足部關(guān)節(jié)紅腫熱痛，大丁乃成，重則疔堅不能動，緩則稍軟，更有甚者疔潰成瘡，白膿外泄，又有熱盛血瘀，瘡不得斂，這便是痛風石的由來，待以時日不解，遍身氣血不能通達之處，皆可生疔瘡。從《素問·生氣通天論》“陽氣者，大怒則形氣絕而血菀于上，使人薄厥。有傷于筋，縱，其若不容。汗出偏沮，使人偏枯。汗出見濕，乃生痤疿，高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當風，寒薄為皶，郁乃痤。陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！鄙隙窝躁枤馑ト醯牟±碜兓?，本段言陽氣通達不暢的病理變化，而在“高梁之變”前后文字中并未言及陽氣不足的病理，當為陽氣不通。再看“高梁之變，足生大丁，受如持虛”，便不難理解痛風發(fā)作期病人足部紅腫熱痛、不能著地，因懼痛而行動謹慎緩慢，看上去就如身體虛弱之人欲動不能了。由此可以想象，遠古之人，狩獵和采集漿豆堅果為生，饑多飽少，暴飲暴食，痛風的發(fā)生概率理當不低?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗肪鼓苡萌绱松鷦佣啛挼孛枋鐾达L并揭示其本質(zhì)，不得不讓我們后人感慨先人醫(yī)悟之高妙。

4 對于痛風治療方面的指導

4.1 飲食治療

飲食治療是痛風不可缺少的部分。對于其發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、預后都有著極其重要的作用，對于痛風性關(guān)節(jié)炎的長期治療，中西醫(yī)結(jié)合治療的作用都遠不及飲食治療的效果顯著?？刂坪猛达L患者飲食中嘌呤的攝入，不僅是治療痛風的第一步，更是治療痛風的基礎(chǔ)，這正是“高梁之變”在痛風飲食治療方面的意義所在。

4.2 清熱利濕，化痰祛瘀，辟穢除丁

“足生大丁”的發(fā)病機制是濕熱痰瘀互結(jié)于下焦于足，其因于飲食或平素嗜食肥甘厚味，或飲酒，成于脾腎，脾失健運，腎失氣化，人體水液代謝功能紊亂，從而聚濕生痰，痰濁內(nèi)阻，血行不暢，瘀滯成瘀。在治療時我們可通過除濕之法，從脾滲濕、燥濕、化濕，方用胃苓湯、五皮飲、脾濕湯(《石室秘錄》)、四妙散(《丹溪心法》)等，也可從腎與膀胱利濕降濁，方用濟生腎氣丸、五苓散、龍膽瀉肝湯等。用清熱、泄熱、宣熱之法祛除熱邪，可以選用三仁湯、苓桂甘露飲、甘露消毒丹等，以和血、活血、涼血、破血之方藥如當歸拈痛湯、蠲痹湯(《醫(yī)學心悟》)、宣痹湯等配合化痰之良方，如升降散、金水六君煎、茯苓丸，以達痰瘀并治之功。濕熱互結(jié)，如油入畫，纏綿難愈，痰濁與瘀血相搏則更為難拆，只有濕、熱、痰、瘀并治方可取得良好療效。

4.3 引經(jīng)藥的作用

痛風性關(guān)節(jié)炎多發(fā)部位依次為足、踝、膝，以下肢為主，我們在治療痛風時應合理配伍力走下焦的引經(jīng)藥，如清熱可用鹽知母，燥濕可用鹽黃柏，活血通絡可用獨活、牛膝，化痰可選用皂角刺。值得注意的是，痛風性關(guān)節(jié)炎治療時要盡可能避免使用血肉有情之品，血肉有情多“高梁”，其嘌呤含量之高自不必言。

4.4 痛風性關(guān)節(jié)炎慢性期的治療

痛風進入慢性期以后，久熱耗氣，久瘀傷血，氣血虧虛，陰陽內(nèi)弱，中焦礙于脾胃運化，下焦傷于肝腎精血，所以對于痛風慢性期的治療當以氣血臟腑為本，治“丁”為標，或緩則治其本，或標本兼治。

5 對痛風預防方面的意義

“高粱之變，足生大丁”也可以這么理解“無高粱則無變，足何以生大丁”，顯示出中醫(yī)對飲食治療控制痛風的重視，同時也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的思想。一是未病先防。如果平日做到飲食有節(jié)，肥甘有度，也就不會患上痛風或者大幅度降低痛風發(fā)生的幾率;二是既病防變。飲食治療是痛風治療的第一步和基礎(chǔ)，只有在飲食治療良好情況下，藥物治療才會取得滿意療效。如果只重視藥物治療而忽略了飲食的控制，再多的藥物也是徒然無功。

在痛風治療中，醫(yī)生加上藥物的治療作用只占20%，而患者自身的治療占80%，治療痛風的真正專家是患者自己。如果患者飲食不加控制，長期大量攝入高嘌呤的“高梁”之物，痛風性關(guān)節(jié)炎就會自下往上發(fā)展，無處不到，四肢血流之末，分肉肌膚之間均可生大丁，甚者可生于腎與膀胱，表現(xiàn)為腎臟結(jié)石，腎功能受損，進一步危及患者生命。這就是“膏梁之變”，所以我們要既病防變。

“高梁之變，足生大丁”每字勝于金珠，多一字則繁，少一字則缺，在體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》高超文學的水平，同時向我們展示了中國古代醫(yī)家對于痛風病因病機、臨床表現(xiàn)、預防治療方面的深刻認識，對當代痛風的中西醫(yī)臨床治療具有極高的指導意義。