張 鵬，張錦明，宋 薇，曾慧妍，趙 玲，范冠杰

(廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院內分泌科，廣州 510006)

范冠杰教授長期從事糖尿病(消渴病)及其并發(fā)癥的中醫(yī)臨床及科研，對純中藥治療糖尿病及一些內傷雜病經(jīng)驗豐富。范教授在承接前賢理論積淀并總結多年臨床經(jīng)驗的基礎上，提出了全新的治療糖尿病的中醫(yī)臨床思維方法和辨證體系——“動－定序貫范氏八法”，它以整體觀念和辨證論治為主導思想，在動態(tài)把握疾病的核心病機和內部規(guī)律的基礎上，應用相對固定而又動態(tài)變化的中藥藥串治療為施治特點，從實踐中不斷豐富中醫(yī)對藥物、病因病機、辨證規(guī)律及治法方藥的認識，為發(fā)掘既有一定規(guī)律可循、又動態(tài)靈活適于臨床使用的中醫(yī)辨證施治方案提供了新思路。

1 “動”的含義

動之意即改變、變化。一方面，消渴等疾病的證候、病機復雜多樣，變動不拘，千差萬別。就患者而言，有年齡、性別、種族、所處地域及生活習慣等的區(qū)別。人們生活在飛速變化的時代中，社會及自然環(huán)境因素、人的各方面壓力及不良生活嗜好等，在中醫(yī)認識疾病的致病因素中占據(jù)了越來越重要的地位。就疾病而言，越來越多的疾病隨著現(xiàn)代科技發(fā)展為人們所認識，中醫(yī)學的疾病范圍必然也隨之擴充，如消渴腎病、消渴筋痹等新的中醫(yī)疾病病名不斷提出和被認可，相應地從基礎到臨床的研究也在不斷深入中。

另一方面，不同疾病用不同治法，即早在《素問·異法方宜論》中就有“一病而治各不同”的論述。正是由于疾病有變化多端這樣的特點，所以在臨床中應秉承中醫(yī)傳統(tǒng)特色的辨證論治理念，從癥狀采集、證候概括到病機歸納、選方用藥等方面，突破固定模式和常規(guī)思維，避免“一病一方”、“一癥一藥”慣性用藥，靈活、動態(tài)地認識和把握具體病情，抓住病變的根本所在，概括出精當?shù)牟C。正如《傷寒論》所言:“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！?/p>

2 “定”的含義

定，安也，與動相對，意即固定、不變，就是要把握事物的規(guī)律性。首先，對于每種具體的疾病病機、治則等，中醫(yī)通常都有一個經(jīng)典的、廣泛共識的總體概括和精準提煉。如消渴初期“陰虛為本、燥熱為標”的病機，《金匱要略》“溫藥和之”的治痰飲大法等，都是經(jīng)千百年無數(shù)醫(yī)家臨床反復驗證之“箴言”，如果能夠真正領會、恰當選擇、合理運用，就能夠幫助我們高屋建瓴地認識疾病，提綱挈領地把握疾病。尤其是在臨床中苦乏應對之時，往往能起到桴鼓相應的良效。

其次，一個具體患者的一個特定時間點上，病機一般是惟一的。病情簡單者自不贅言，而病情復雜者，可能數(shù)種疾病同時存在，或內傷諸病夾雜，或宿疾加以卒病，或外因加重內因，或疫戾之邪暴起，但總有一個病機是目前亟須優(yōu)先解決的。只有抓住這個當下最主要的病機，分清標本緩急，辨明主次輕重，才能找到目前治療疾病的方向和策略。而反之則主次不明、緩急不分、病機不辨，如此用藥其效堪憂。

再次，相對固定的用藥是“動-定序貫”中“動”的具體體現(xiàn)。秦伯未首創(chuàng)中藥藥對施治，將兩藥視為一物，各自獨立的功能轉化得更新更強，在方劑組成中發(fā)揮了重要作用。施今墨老先生很好地繼承和發(fā)展了秦老的學術特點。范冠杰教授師承施老嫡傳弟子呂仁和教授，在臨床中不斷實踐和總結前賢經(jīng)驗，進一步形成相對某一具體病機固定的中藥“藥串”的組方思想，即選擇2種以上作用協(xié)同的單味中藥進行組合，根據(jù)臨證實際情況進行相應加減變換。經(jīng)多年臨床驗證，可進一步有效增強藥物間的相同功用，提高臨床療效。

3 “序”的含義

序指次第、秩序、規(guī)則之意。一方面在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，先天稟賦、后天調養(yǎng)等素體基本情況，調攝不當、外邪內襲等不同致病因素，既往宿疾、偶感卒病等疾病產(chǎn)生過程等等，各方面基于患者機體發(fā)病有先后、主次、緩急的不同，因此決定了諸般因素在最終形成的病機中地位不同。并且就具體證候而言，也有先發(fā)、后起及共生、累及等不同，所以找到合理的“序”是辨證論治的重要內容。

另一方面就遣方用藥而言，有“理法方藥”之序:即明理、定法、循方、用藥，前后相序，環(huán)環(huán)相扣。正是由此體現(xiàn)出中醫(yī)辨證論治的鮮明特征。進而對于具體方藥而言，相對于疾病的病機、治法不同，主癥、兼癥的區(qū)別，處方用藥必然分清君、臣、佐、使?！八幋币残韪鶕?jù)病情相應調整藥味、增減劑量，諸藥主次、功用、配伍乃至煎煮順序都相應不同。一方中的，病機隨之變化，而方藥也隨之調整。

4 “貫”的含義

貫意指連續(xù)、貫通，體現(xiàn)在認識疾病方面，消渴等具體每一種疾病本身就發(fā)病、進展及結局等都是一個有內在連續(xù)性的過程。而發(fā)掘及掌握其內在機制，一直都是認識疾病的重要內容。就中醫(yī)學而言，從人體的先天稟賦、后天調攝到飲食居處、嗜好境遇等，從疾病的陰陽正邪、外感內傷到氣血津液、經(jīng)絡臟腑等，諸多因素在認識疾病的過程中都要相互參合，找出其內在連續(xù)、貫通的機理，即是中醫(yī)精髓“辨證”之所在。

體現(xiàn)在處方用藥方面，除了處方用藥的理法方藥是緊隨“辨證”之后“論治”連續(xù)的過程以外，具體患者總有一種病機相對固定，如宿體陰虧、易感濕邪等。所以，用藥時除了針對刻下病機以外，需要注意到這些特點，處方選藥時要做到前后連續(xù)、貫通。如宿體陰虧者感風寒之邪應疏風散寒之外，還需時時注意顧護陰分，避免溫燥耗傷津液。只有如此，才能在用藥上體現(xiàn)出同病異治等細致入微的具有中醫(yī)學獨特魅力的“個體化”治療。

5 “八法”的含義

與傳統(tǒng)的“汗、吐、下、和、溫、清、消、補”八法不同，是范冠杰教授按照“動-定序貫”的思維方式，根據(jù)消渴等疾病證候的不斷演變和兼夾，對應主癥和兼癥的辨證要點，概括出消渴等疾病常見的8個證候，進而針對性地提出8個治療法則。具體包括以補腎、疏肝、潤肺、養(yǎng)心、運脾五大理臟法，再合理血法(清熱涼血、活血祛瘀)、調氣法(導下)、和暢三焦法等共為基準，形成“范式八法”［1］。每法相對固定采用療效顯著、功效強大的中藥藥串，臨證時針對病機變化相應調整組合、加減化裁，針對病機特點用藥治療?！胺妒习朔ā痹谟盟帟r選用藥串相對固定，但又根據(jù)病機不同而相應變化，切實體現(xiàn)出“動-定序貫”的原則。

5.1 具體證候歸納［1］

①氣陰兩虛證:倦怠乏力，口干或渴，舌質淡，苔薄;②腎虛證:腰膝酸軟，倦怠乏力，小便頻數(shù);③肝氣郁結:急躁易怒，女性月經(jīng)不調，脈弦;④血脈瘀阻:舌暗，舌底絡脈迂曲，或伴肢體麻木、疼痛及感覺異常等;⑤燥熱內盛:多食易饑，口渴喜飲，關脈洪大，可兼有陽明腑實:大便干燥或秘結難行;⑥血分熱郁:面紅唇赤，舌紅;⑦濕熱內阻:口干不欲多飲，苔黃膩，脈滑或滑數(shù);⑧熱擾心神:心煩，失眠多夢。

5.2 具體“八法”常用藥串［2］

①益氣養(yǎng)陰法:黃芪15g，生地15g，地骨皮15g;②補腎填精法:狗脊10g，川斷10g，女貞子30g，旱蓮草30g;③疏肝理氣法:柴胡 10g，白芍 15g，薄荷10g，郁金 10g;④活血化瘀法:丹參15g，三棱10g，莪術10g，澤蘭 15g;⑤清熱潤燥法:石膏 30g，知母10g，葛根30g，連翹15g;如腑實便結則改通腑瀉實之品:大黃5g，枳實10g，火麻仁15g;⑥清營涼血法:丹皮 15g，麥冬 15g，玄參 10g，赤芍 15g;⑦清熱化濕法:蒼術 10g，黃柏 10g，薏苡仁 30g，車前草30g，綿茵陳15g;如兼有濕盛困脾方用健脾利濕之品:茯苓 12g，炒白術 10g，法半夏 10g，神曲 15g;腹脹則加行氣消脹之品:萊菔子 10g，枳殼10g，川樸10g;胸悶則加寬胸理氣之栝樓皮15g、薤白10g等;⑧養(yǎng)心安神法:夜交藤30g，遠志10g，酸棗仁15g。

6 總結

綜上所述，“動-定序貫范氏八法”在臨床“消渴病”尤其是消渴前期、消渴早期等疾病的治療中，“動”要把握住具體患者相對“定”的病機，結合“八法”，有步驟、有計劃地制定、執(zhí)行個性化整體診療方案，“序貫”觀察病情變化，隨時調整“動”的治法方藥。既有相應的規(guī)律、次序，又有可把握的治療方法與用藥，做到“動中有定，定中有動，動定相貫，動定有序”。

也就是說，“動-定序貫范氏八法”從思維方式入手，更好地結合了臨床實際，突破了以往單一或復方中藥治療的局限和不足，抓住和遵循疾病變化的自身規(guī)律，規(guī)范的、可重復的動態(tài)認識疾病，動態(tài)把握病機特點，采用與病機時時對應的治療方法，選擇與之相對應的藥串等用藥治療，使得辨證靈活可控，具體疾病、具體患者的治療有序可循。如此一來，“動-定序貫范氏八法”將中醫(yī)理論的精髓“辨證論治”，真正融入到了臨床實踐中，充分凸顯了中醫(yī)藥的獨特優(yōu)勢和魅力，在中醫(yī)臨床觀念與方法上是一次新的有益嘗試。

［1］盧綺韻，唐成玉，魏華，等.范冠杰教授運用純中藥治療糖調節(jié)受損及新診斷2型糖尿病病例分析［J］.中華中醫(yī)藥學刊，2011，5:957-959.

［2］唐成玉，盧綺韻，孫曉澤，等.范冠杰教授治療糖耐量低減及新診斷2型糖尿病的經(jīng)驗［J］.中華中醫(yī)藥雜志(原中國醫(yī)藥學報)，2010，7:1037-1039.