于 奇 李少一 劉云會 (中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 沈陽 110004)

腦血管痙攣 (CVS)是動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)患者嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常導(dǎo)致神經(jīng)功能進一步惡化〔1〕。aSAH患者約有 70%以上可出現(xiàn)不同程度 CVS〔2〕。尼莫地平對于預(yù)防和治療aSAH患者CVS的作用已得到公認，但由于考慮存在顱內(nèi)感染及粘連等拔管時損傷重要結(jié)構(gòu)的因素，該方法存在爭議。本文回顧性分析aSAH患者應(yīng)用術(shù)中腦池內(nèi)沖洗尼莫地平預(yù)防及治療aSAH后CVS的療效，為其臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 對象 我科2009年4月至2011年11月aSAH患者68例，男25例，女43例，年齡分布：＜40歲8例，41～50歲21例，51～60歲24例，61～70歲13例，＞70歲2例?；颊呔?CT血管造影(CTA)，其中13例進一步行數(shù)字減影血管造影(DSA)明確?；颊呔鶠閱伟l(fā)動脈瘤，其中前交通動脈瘤27例，大腦中動脈瘤16例，頸內(nèi)-后交通段動脈瘤25例。Hunt-HessⅠ級28例，Ⅱ級26例，Ⅲ級10例，Ⅳ級4例。出血量 Fisher1級19例，2級32例，3級15例，4級2例。隨機分為沖洗組37例和對照組31例。兩組年齡、性別構(gòu)成及病情無顯著差異。

1.2 治療方法及過程 患者均接受經(jīng)翼點入路動脈瘤夾閉術(shù)，盡可能清除術(shù)野內(nèi)基底池血液及血凝塊，術(shù)后腰穿或腰大池引流放出蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液。手術(shù)時機：動脈瘤末次破裂3 d以內(nèi)24例，3～10 d 39例，大于10 d 5例。CVS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①SAH經(jīng)治療后病情惡化，意識障礙出現(xiàn)或進行性加重;②出現(xiàn)偏癱、偏身感覺障礙、失語等神經(jīng)系統(tǒng)定位體征;③腦脊液檢查和(或)頭顱CT排除再出血;④經(jīng)顱多普勒(TCD)提示大腦中動脈(MCA)和大腦前動脈的收縮峰速度≥120 cm/s，大腦后動脈(PCA)收縮峰速度≥90 cm/s〔3〕。

1.3 治療 尼莫地平注射液(商品名，尼膜同，規(guī)格10 mg/50 ml，德國拜爾公司)，稀釋液濃度參考動物實驗報道〔4〕。沖洗組在動脈瘤夾閉確切后，以尼莫地平稀釋液〔原液：生理鹽水(V/V)=1∶4〕沖洗浸泡術(shù)野暴露的血管(包括頸內(nèi)動脈、大腦中動脈、大腦前動脈等及其分支)，然后吸引器吸除。共置換3次，持續(xù)10 min。對照組僅以生理鹽水沖洗置換腦池內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血。術(shù)后兩組均以尼莫地平靜脈持續(xù)泵入，先以0.5 mg/h為起始量，若患者未出現(xiàn)明顯低血壓反應(yīng)，增至1 mg/h。持續(xù)靜脈泵入7 d后改為口服尼莫地平片60 mg/4 h，口服7 d。

1.4 觀察指標(biāo) CVS發(fā)生率及出院時神經(jīng)功能狀態(tài)。采用格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)，分為恢復(fù)良好、輕度殘疾(輕度神經(jīng)功能障礙，生活能夠自理)、重殘(重度神經(jīng)功能障礙，生活不能自理或昏迷)、死亡。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗。

1.6 結(jié)果 兩組共有25例CVS，總發(fā)生率為36.76%。沖洗組CVS發(fā)生率〔12(32.4%)〕明顯低于對照組〔13(41.9%)〕(P＜0.05)。沖洗組神經(jīng)功能狀態(tài)(很好26例、輕殘9例、重殘2例，良好和輕殘占94.6%)與對照組(很好22例、輕殘8例、重殘1例，良好和輕殘占96.8%)無顯著差異(P＞0.05)。

2 討論

CVS是aSAH后的嚴(yán)重并發(fā)癥，當(dāng)CVS發(fā)生時，腦血管收縮，受累動脈的腦供血區(qū)域血流減少常引起嚴(yán)重的局部腦組織缺血和遲發(fā)性缺血性腦梗死，是aSAH高致死率以及高致殘率的主要原因之一〔5〕。臨床上CVS分為早期CVS及遲發(fā)CVS。早期CVS或短暫性CVS由于破入腦脊液中的血液對腦血管的機械性刺激所致，持續(xù)時間較短。遲發(fā)CVS由于血液的崩解產(chǎn)物發(fā)生進一步理化改變，引起多信號通路誘發(fā)血管痙攣，其機制復(fù)雜，持續(xù)時間較長，也是目前廣泛研究的熱點。痙攣血管平滑肌細胞壞死和內(nèi)皮細胞剝離是遲發(fā)CVS在病理解剖學(xué)上的主要特點〔6〕。遲發(fā)CVS發(fā)生后往往難以逆轉(zhuǎn)，對血管擴張劑的反應(yīng)性較差，并且往往繼發(fā)缺血性腦損害。

aSAH后CVS發(fā)生機制十分復(fù)雜，是一個多因素、多環(huán)節(jié)共同參與的過程〔7，8〕。國內(nèi)外學(xué)者提出多種治療CVS的方法，包括3H療法、鈣離子拮抗劑、罌粟堿、阿替普酶、硝普鈉和硫代硫酸鹽腦室內(nèi)聯(lián)合應(yīng)用，多聚二磷酸腺苷核糖多聚酶抑制劑，血小板激活因子受體拮抗劑，有絲分裂素激活蛋白激酶抑制劑，類固醇類和非類固醇類抗炎藥，內(nèi)皮素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，絲氨酸蛋白酶抑制劑，一氧化氮控釋體，基因治療等〔9〕。

尼莫地平為二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，易透過血腦屏障，阻滯鈣離子的內(nèi)流，能選擇性作用于腦血管平滑肌，具有顯著治療CVS的作用。動物實驗證實腦池內(nèi)局部給藥CVS緩解程度更確切，腦池內(nèi)局部應(yīng)用尼莫地平，可有效擴張血管管徑、明顯緩解CVS，增進腦血灌流，改善腦供血，提高對缺氧的耐受力〔3〕。分析原因可能是由于：①通過術(shù)中灌注，可將誘發(fā)CVS產(chǎn)生的血性物質(zhì)置換出來，降低CVS進一步加重的可能。②腦池內(nèi)灌注尼莫地平可以直接作用于腦血管。③腦池內(nèi)高濃度尼莫地平可以持續(xù)作用于腦血管，可以有效擴張腦血管管徑，療效持久。陳勁草等〔10〕報道采用腦池內(nèi)置管持續(xù)泵入尼莫地平，取得較好療效。

降低aSAH后CVS發(fā)生率，應(yīng)注意以下幾點：(1)選取合適的手術(shù)時機，減少術(shù)中誘發(fā)急性CVS。由于動脈瘤再次破裂出血可以影響動脈瘤預(yù)后，而在第一次破裂的2 w內(nèi)易發(fā)生第二次破裂出血，因此，對于Hunt-Hess級別較低的動脈瘤患者，3 d內(nèi)早期手術(shù)已被廣泛接受〔11〕。動脈瘤夾閉術(shù)中誘發(fā)急性CVS的因素包括：①手術(shù)引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血管收縮;②腦血管周圍血管活性物質(zhì)釋放，收縮和舒張腦血管物質(zhì)比例失衡，縮血管物質(zhì)增多導(dǎo)致CVS。③手術(shù)對腦血管的直接刺激、損傷、夾閉，部分患者術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂后出血的沖擊、血塊壓迫、顱內(nèi)壓升高等機械性刺激因素。(2)術(shù)中減少對腦組織牽拉，盡可能利用手術(shù)入路開放頸動脈池、視交叉池等腦池，以便增加容納灌注的尼莫地平量。(3)動脈瘤夾閉后應(yīng)用尼莫地平稀釋液灌注應(yīng)保證灌注時間，使尼莫地平充分均勻分布在已開放的基底池中。

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