胡國輝

吉林省榆樹市第二人民醫(yī)院，吉林 榆樹 130400

中晚期妊娠利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)1000例臨床觀察與分析。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射能通過激發(fā)內(nèi)源性前列素釋放，以誘導宮縮，與自然分娩過程較為相似而達到引產(chǎn)目的。利凡諾本身又能強力殺菌，不易引起感染。我院2006年4月至2011年10月間采用利凡諾引產(chǎn)，共1000例，無一例子宮破裂及感染，收到較好臨床療效。

引產(chǎn)過程中，嚴格掌握手術適應癥和禁忌癥，自羊膜腔內(nèi)注射藥物到分娩的三個過程處理遵照嚴格的無菌操作;每例穿刺數(shù)不超過三次，每人注射液利凡諾溶液100mg—130mg，引產(chǎn)時間最長54'13″，最短8'07″，平均31'10″。臨床實踐證明，妊娠月份越大，子宮對藥物的敏感性越高，引產(chǎn)所需時間越短。引產(chǎn)成功989例，占98.9%(從羊膜腔內(nèi)穿刺注藥后72小時內(nèi)分娩為成功)。引產(chǎn)失敗者行二次用藥和或靜脈滴注催產(chǎn)素或鉗刮引產(chǎn)。

引產(chǎn)胎盤滯留11例，胎盤粘連2例，共1.3%，胎膜殘留占65%以上，臨床證明，孕20周以內(nèi)易發(fā)生胎膜及胎盤殘留。產(chǎn)后出血11例，占1.1%，發(fā)生原因主要是胎膜胎盤殘留和軟產(chǎn)道裂傷等，發(fā)生羊水栓塞3例，宮頸陰道璧裂傷4例，寒戰(zhàn)、發(fā)熱反應9例。

1 一般資料與方法

1.1 引產(chǎn)對象

我院2006年4月至2011年10月間采用利凡諾引產(chǎn)共1000例引產(chǎn)中，孕16－20周396例，占39.6%，孕21－28周288例，占28%;孕29－36周213例，占21.3%;孕37周以上103例，占10.3%。

1.2 引產(chǎn)方法

除肝功能異常外，全部經(jīng)羊膜腔注射，藥物計量為利凡諾溶液100－130mg。

1.3 效果評價標準

①成功:一次用藥 (不輔助加藥)在72小時內(nèi)結束分娩者。

②失敗:需二次用藥或輔助其他藥物或方法而引產(chǎn)成功者。

2 效果與分析

臨床證明，藥物劑量與妊娠月份成反比，妊娠月份越大用藥劑量越小，而且效果越好，不良反應小，否則即相反。說明妊娠月份越大，子宮對藥物的敏感性越高。

分析如下:

2.1 孕16～20周，共396例，羊膜腔注射利凡諾溶液130mg，改組引產(chǎn)時間最長54'13″，最短8'07″，平均31'10″，一次引產(chǎn)成功389例，占98.23%。引產(chǎn)失敗7例，胎盤滯留10例，胎盤粘連1例。本組胎膜滯殘留最多達90%以上。為減少產(chǎn)后出血和感染，改組引產(chǎn)在胎盤娩出10小時后全部行清宮術。

2.2 孕21～28周，288例，利凡諾用量120mg，改組引產(chǎn)時間最長50'09″，最短26'15″，平均38'12″。引產(chǎn)成功286例，占99.28%，該胎盤滯留1例，宮頸陰道裂傷1例，胎膜殘留相對少些，約占40%以上，本組患者清宮與否可根據(jù)子宮復舊情況，惡露色、量而定。

以上兩組部分患者在羊膜腔內(nèi)用藥后數(shù)小時出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應，給予對癥處理，以下兩組利凡諾改為100mg，患者未出現(xiàn)上述不良反應。

2.3 孕29－36周，213例，該組引產(chǎn)時間最長30'17″，最短14'29″，平均22'23″。改組引產(chǎn)成功211例，占99.06%，無胎盤滯留，胎膜剝離完整。本組發(fā)生宮頸裂傷2例，羊水栓塞2例，0分娩活嬰13例，占該組人數(shù)6.19%。

2.4 孕37周以上103例，引產(chǎn)時間最長23'10″，最短8'07″，引產(chǎn)成功102例，占99%，該組胎盤粘連1例，胎膜剝離完整。發(fā)生宮頸裂傷1例，羊水栓塞1例。本組分娩活嬰較多37例，占該組人數(shù)的53.92%，其原因可能與引產(chǎn)時間短，胎兒吸收藥物量少有關。

3 引產(chǎn)補救方法

羊膜腔注射利凡諾溶液后72小時未分娩者為引產(chǎn)失敗。1000例引產(chǎn)中有11例引產(chǎn)失敗，孕16～20周7例，孕23周，26周，30周，37周各1例。其中5例妊娠小于18周，B超報告:胎死宮內(nèi)，均行鉗刮術，其余6例行二次利凡諾引產(chǎn)，4例34小時左右結束分娩，另兩例又行靜脈滴注催產(chǎn)素而引產(chǎn)成功。

4 引產(chǎn)中的副反應，并發(fā)癥及討論

4.1 本組引產(chǎn)未發(fā)生藥物過敏反應和術后感染，少數(shù)病人

出現(xiàn)惡心、嘔吐，給與對癥處理。

4.2 寒戰(zhàn)、發(fā)熱反應

本次引產(chǎn)中有少數(shù)患者出現(xiàn)低熱，未作處理，分娩后恢復正常。有9例病人于子宮縮復后數(shù)小時，突感寒戰(zhàn)、高熱，給予氟美松10 mg肌注，15分鐘后逐漸恢復正常。發(fā)生高熱反應原因，可能是利凡諾引起的化學炎性反應，理由:①寒戰(zhàn)，發(fā)熱多發(fā)生在分娩前數(shù)小時宮縮較強時，持續(xù)時間短，未用抗菌素或其他藥物，當胎兒娩出后體溫恢復正常。②嚴重的寒戰(zhàn)，發(fā)熱患者，應用腎上腺皮質激素后明顯奏效，且有預防作用。

4.3 產(chǎn)后出血，胎膜胎盤殘留

產(chǎn)后24小時內(nèi)出血量大于400ml者為產(chǎn)后出血，是引產(chǎn)主要并發(fā)癥。該次引產(chǎn)出血大于400ml以上者11例，其原因主要為胎膜胎盤殘留，宮縮乏力和軟產(chǎn)道裂傷。

4.3.1 胎盤滯留為胎兒娩出后30分鐘胎盤未娩出者，發(fā)生胎盤滯留11例，胎盤粘連2例，處理原則:出血不多者不予干預，使其自然娩出，若出血多者立即行人工剝離胎盤或鉗刮術。

4.3.2 該次引產(chǎn)胎膜殘留較多，占65%以上。實踐證明，妊娠月份大于20周者宮腔內(nèi)殘留胎膜大部分可自然排出，但須觀察病人子宮復舊和惡露色，量3～4天。小于20周者均于胎兒娩出10小時后行清宮術 (出血多者立即進行)，這樣既減少產(chǎn)后出血又避免了產(chǎn)后感染。

4.3.3 關于胎膜胎盤殘留原因，我認為利凡諾對蛻膜，絨毛膜有損害作用，使其易脆易碎而殘留。在妊娠16周以前，羊膜和蛻膜腔未完全閉合，所以質脆的蛻膜不易隨具有彈性的羊膜一起排出。故妊娠月份越小，胎盤胎膜殘留越多。其次人流、引產(chǎn)、多產(chǎn)等也是造成子宮內(nèi)膜損傷、胎盤粘連、胎膜殘留的原因。

4.4 宮頸陰道璧裂傷

本次引產(chǎn)發(fā)現(xiàn)4例宮頸陰道璧裂傷，2例因產(chǎn)后出血較多發(fā)現(xiàn)，2例于清宮時發(fā)現(xiàn)。裂傷部位位于子宮頸后壁陰道后穹窿部，分別分層修復后痊愈。

裂傷原因:利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)所致宮縮和生理性宮縮不同，其特點是子宮體部收縮較強而宮口擴張相對緩慢，當子宮內(nèi)容物在強烈的子宮體部收縮作用下，被迫擠到子宮下段，宮頸內(nèi)口以下，而外口尚未相應擴張，子宮內(nèi)移向宮頸部，呈球狀擴張，向陰道后穹窿部膨出，被過度伸長的宮頸組織變薄，缺血，甚至壞死，這種薄弱區(qū)，再繼續(xù)強烈的宮縮作用下，即可發(fā)生破裂。

防治方法:于宮縮發(fā)動后，密切觀察，對于宮縮強的產(chǎn)婦，如宮口不能相應開張，易用杜冷丁、莨菪堿等藥物緩解宮縮，宮口擴張后宜人宮破膜。胎兒胎盤娩出后，常規(guī)檢查宮頸、陰道璧、發(fā)現(xiàn)裂傷及時修補。

4.5 羊水栓塞

這次引產(chǎn)發(fā)生羊水栓塞3例，均在破膜后患者突然寒戰(zhàn)，呼吸困難，口唇及指趾尖紫紺，血壓變化不大，給予吸氧，氟美松10 mg，0.9%鹽水250ml靜點，患者在30分鐘后逐漸恢復正常。羊水栓塞發(fā)病急、病情重，故平時應提高警惕，做好急救準備，一旦發(fā)生應及時搶救，以免延誤病情。通過這次引產(chǎn)，我們充分認識到利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)具有操作簡便、時間短、成功率高、副作用小、并發(fā)癥少、安全等優(yōu)點，但此法對孕30周以上胎兒致死率不理想，如何提高晚期妊娠引產(chǎn)胎兒致死率有待于我們進一步探討。