王中行

（河北省柏鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院外科，河北 柏鄉(xiāng) 055450）

食管癌賁門(mén)癌吻合口瘺是胸外科嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是死亡的主要原因[1]。由此，成為臨床研究的熱點(diǎn)，筆者針對(duì)所在醫(yī)院1993年6月至2011年7月開(kāi)展的食管癌賁門(mén)癌手術(shù)809例，發(fā)生吻合口瘺21例，發(fā)生率2.6%，經(jīng)積極治療全部治愈，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例患者中，男15例，女6例。最小年齡47歲，最大年齡70歲，平均年齡（58.5±2.3）歲。食管癌14例，賁門(mén)癌7例。

1.2 治療方法

均左側(cè)進(jìn)胸手術(shù)，采用手工吻合，頸部吻合2例，弓上吻合12例，弓下吻合7例，吻合口瘺發(fā)生于術(shù)后2d內(nèi)2例，4～5d15例，6-7d4例，患者均出現(xiàn)不明原因高熱，白細(xì)胞增高，特別是中性粒細(xì)胞可達(dá)90%以上，頸部吻合口瘺患者出現(xiàn)頸部切口周?chē)t腫，局部波動(dòng)感，X線檢查出現(xiàn)頸部皮下氣腫。胸內(nèi)瘺患者出現(xiàn)呼吸困難，液氣胸表現(xiàn)，美蘭口服后行胸穿或者胸導(dǎo)管有美蘭流出，本組患者確診后，發(fā)生于2日內(nèi)者立即手術(shù)，采用原切口進(jìn)入，分別用0.1%新潔爾滅、滅滴靈、生理鹽水沖洗胸腔，徹底清除胸腔臟器表面膿苔，為提高成功率，行瘺口切除后，弓下吻合改弓上吻合，弓上吻合改頸部吻合，頸部吻合口瘺患者處理敞開(kāi)切口引流，清除壞死組織和異物，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)，鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)按壓頸部瘺口，其余患者均行有效的胸腔引流，空腸造瘺，持續(xù)胃腸減壓，通過(guò)積極治療，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，抗感染治療。

2 結(jié) 果

21例患者均在1～2個(gè)月內(nèi)痊愈，無(wú)死亡病例。

3 討 論

胸內(nèi)吻合和頸部吻合其吻合口瘺的發(fā)生率和后果截然不同。胸內(nèi)吻合口瘺發(fā)生的比率小，文獻(xiàn)報(bào)道為0%～7%，通常＜2%；相反，頸部吻合口瘺發(fā)生率較高，通常為8%～15%。1999年，Orringer等總結(jié)了Michigan大學(xué)1 085例經(jīng)裂孔食管切除術(shù)，盡管采用了不同的吻合方法，頸部吻合瘺發(fā)生率仍為13%。然而，Orringer等也報(bào)道了應(yīng)用一種新的頸部吻合技術(shù)治療111例手術(shù)存活的患者中，瘺的發(fā)生率僅為2.7%。Heitmiler等報(bào)道用雙層手工吻合技術(shù)連續(xù)治療262例，頸部吻合口瘺的發(fā)生率為0.8%。

許多小的、局限的瘺不需要特殊干預(yù)。這種瘺通常沒(méi)有癥狀，一般在術(shù)后5～7d常規(guī)造影檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。瘺導(dǎo)致的殘腔內(nèi)容物可減壓排空消化道。如果沒(méi)有出現(xiàn)膿血癥，則不需要使用抗生素，患者幾天內(nèi)或者禁食，或者以清流食維持。經(jīng)常進(jìn)行對(duì)照造影檢查以證實(shí)瘺是否愈合，如果患者沒(méi)有癥狀，可不必頻繁行造影檢查[2]。

較大、漏出物多的頸部瘺常產(chǎn)生傷口紅腫、波動(dòng)，這時(shí)需要開(kāi)放引流。如果頸部傷口在手術(shù)中縫合良好，開(kāi)放引流可以在床邊進(jìn)行，減少患者的痛苦。清除局部積液，徹底檢視頸部吻合口。偶爾可以發(fā)現(xiàn)小的吻合口瘺允許直接縫合，這樣可以縮短愈合過(guò)程。每日2次更換傷口敷料，如果有明確的蜂窩織炎則需要應(yīng)用抗生素?；颊呓常ㄟ^(guò)以前放置的空腸造瘺管維持腸道營(yíng)養(yǎng)，也有外科醫(yī)師建議患者每天喝幾杯水來(lái)沖洗傷口[3]。大多數(shù)瘺兩周后愈合，很少需要再次手術(shù)修補(bǔ)吻合口以及采用組織瓣覆蓋。如果患者病情不能迅速改善，這警示外科醫(yī)師可能存在以下問(wèn)題：不充分的引流、未發(fā)現(xiàn)的食管壞死、以及繼發(fā)的災(zāi)難性問(wèn)題，比如下行性縱隔感染或者未引流的膿腫侵蝕食管。

吻合口瘺有時(shí)穿透呼吸道或大血管，特別是在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)沒(méi)有被診斷的病例。典型病例是吻合口瘺穿通了氣管或左主支氣管，污染呼吸道，造成感染。食管造影可以確定吻合口瘺的位置及破裂的程度。令人滿意的手術(shù)包括分離瘺口，修復(fù)呼吸道和瘺口，并且以血管化的組織覆蓋其間。瘺口侵蝕大血管可以造成更大的問(wèn)題，盡管經(jīng)過(guò)積極治療，依然會(huì)出現(xiàn)致命性的初始癥狀[4]。偶爾，會(huì)遇到“先兆性出血”的患者，提示瘺口將穿透血管，這允許醫(yī)師施行準(zhǔn)備周全的手術(shù)。某些病例，瘺口部位修復(fù)、結(jié)扎受侵的血管以及將感染區(qū)域的血管轉(zhuǎn)流到感染區(qū)域以外，并加固修復(fù)瘺口，搶救有可能成功。吻合口瘺發(fā)生后常常導(dǎo)致后期瘺口部位的狹窄，有報(bào)道稱發(fā)生率高達(dá)57%。早期認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題并且積極采取一系列擴(kuò)張措施可以緩解部分，甚至全部癥狀。應(yīng)當(dāng)記住，不是所有的食管術(shù)后患者幾周之內(nèi)發(fā)生的吞咽困難都是因?yàn)槲呛峡诓课辉俅为M窄引起，由于水腫或神經(jīng)損傷導(dǎo)致的食管功能不良逐漸可以自愈，最終出現(xiàn)有效的咽食管吞咽而無(wú)需特殊治療[5]。

除了吻合方法外，還有幾個(gè)技術(shù)因素與食管切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)。食管無(wú)漿膜層。而且外層的縱形肌層較脆弱。抗張能力差。也有報(bào)道認(rèn)為連續(xù)縫合技術(shù)與吻合口瘺的高發(fā)病率有關(guān)。胸內(nèi)的吻合途徑也和吻合口瘺的發(fā)生有關(guān)。與經(jīng)食管床吻合相比，胸骨后吻合口瘺的發(fā)生率較高?？赡苡捎谛毓呛笸緩骄嚯x較長(zhǎng)：在胸廓入口水平形成較大的壓力。其他一些術(shù)中因素可能與吻合口瘺的較高發(fā)生率有關(guān)，包括過(guò)量的血液丟失和利用結(jié)腸反方向與胃吻合。吻合口切緣癌殘留和吻合口瘺的發(fā)生不一定相關(guān)。

[1] 張文峰,朱耀明,劉興元,等.荷包鉗與吻合器在食管賁門(mén)癌切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊,2011,38(7):34-35.

[2] 歐陽(yáng)敢豐,江輝,曾德改.經(jīng)腹全胃切除根治賁門(mén)癌合并近端部進(jìn)展期胃癌17例[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2011,49(11):47-48.

[3] 楊光煜,胡為才,何苡,等.食管管狀胃頸部圓形吻合器的臨床應(yīng)用[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(10):23-24.

[4] 王英明,呂巖,劉成,等.中上段食管癌頸部黏膜外翻縫合法[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2011,1(18):56-57.

[5] 王付增,程存拴,程云峰,等.選擇性三野淋巴結(jié)清掃治療胸中下段食管癌[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2011,13(1):28-29.