郝忠臣 王田蔚 方 樂 (吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林 長春 30033)

椎動(dòng)脈損傷的處理是頸椎腫瘤手術(shù)中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，臨床上常采用術(shù)中結(jié)扎的方法。由于椎動(dòng)脈第2段(椎骨段)在解剖學(xué)上的特殊性，結(jié)扎時(shí)可能導(dǎo)致血管破裂出血。如上述出血發(fā)生于老年患者，則極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥甚至導(dǎo)致死亡。本文回顧性分析椎動(dòng)脈栓塞(VAE)預(yù)防術(shù)中大出血的臨床療效，為其在頸椎腫瘤切除術(shù)的臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象 2009年3月至2011年2月我院頸椎腫瘤切除患者33例(常規(guī)手術(shù)組20例，VAE+手術(shù)組13例)，其中男23例，女10例，年齡62～69歲，兩組病例一般情況無明顯差異，術(shù)前行相關(guān)檢查明確臨床診斷。

1.2 手術(shù)方法 行Seldinger法穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，穿刺成功后，引入導(dǎo)管鞘、導(dǎo)絲及椎動(dòng)脈導(dǎo)管，將導(dǎo)管分別超選至雙側(cè)椎動(dòng)脈造影，造影明確患側(cè)椎動(dòng)脈與椎體骨質(zhì)及病灶之間關(guān)系和對側(cè)椎動(dòng)脈血流情況后，將導(dǎo)管引入患側(cè)椎動(dòng)脈，在腫瘤遠(yuǎn)心端約1 cm處注入大小合適的彈簧鋼圈數(shù)枚，后撤導(dǎo)管，在腫瘤近心端約1 cm處注入大小合適的彈簧鋼圈數(shù)枚。患者術(shù)后3 d行椎動(dòng)脈彩色多普勒檢查，如證實(shí)患側(cè)VAE完全，對側(cè)椎動(dòng)脈血流未見明顯異常，則考慮可行頸椎腫瘤切除手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病例的術(shù)中失血量及輸血量。

1.5 結(jié)果 VAE+手術(shù)組13例患者VAE手術(shù)成功率達(dá)到100%，1例VAE術(shù)后仍存在大量側(cè)支循環(huán)，分別來源于甲狀頸干、肋頸干及其他無名小動(dòng)脈，以彈簧鋼圈栓塞甲狀頸干及肋頸干后仍可見大量側(cè)支循環(huán)于腫瘤以外軟組織內(nèi)交織成網(wǎng)，VAE術(shù)后3 d脊髓受壓癥狀明顯減輕，最終未行外科手術(shù)治療;余12例切除術(shù)中失血量為400～2000〔平均(1150±462)〕ml，術(shù)中輸血量為0～1400〔平均(700±395)〕ml。常規(guī)手術(shù)組術(shù)中失血量為1000～4000〔平均(2410±854)〕ml，術(shù)中輸血量為400～3000〔平均(1610±725)〕ml;VAE+手術(shù)組術(shù)中失血量及輸血量與常規(guī)手術(shù)組相比明顯減少(t′=5.4，P＜0.05;t′=4.6，P ＜0.05)。

2 討論

2.1 VAE術(shù)的優(yōu)勢與術(shù)中要點(diǎn) 臨床常規(guī)采用術(shù)中解剖、結(jié)扎的方法處理椎動(dòng)脈損傷。雖然該方法具有直視操作的優(yōu)點(diǎn)，但由于椎動(dòng)脈第2段(椎骨段)穿經(jīng)頸椎橫突孔及復(fù)雜的毗鄰結(jié)構(gòu)所形成的解剖學(xué)特殊性，加上椎動(dòng)脈可能被腫瘤侵及、包繞，使得該方法具有較多的缺點(diǎn):①該段血管壁較薄加上腫瘤侵及，使得老年患者本已伴有動(dòng)脈粥樣硬化的血管壁彈性進(jìn)一步降低，結(jié)扎時(shí)可能導(dǎo)致血管破裂出血。②如解剖時(shí)直接損傷動(dòng)脈，往往于損傷后發(fā)生血管痙攣回縮，難于止血造成致命性大出血。③對于椎動(dòng)脈結(jié)扎后是否會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥不能預(yù)測，老年患者腦供血的代償能力較差，一旦發(fā)生腦組織缺血表現(xiàn)，難以通過內(nèi)科治療挽救。VAE與傳統(tǒng)術(shù)中結(jié)扎止血方法相比具有明顯優(yōu)勢〔1〕:①該手術(shù)操作方法簡單，如獲得成功，在最大程度上避免病灶切除術(shù)中損傷椎動(dòng)脈后大出血的發(fā)生。②由于VAE是在血管內(nèi)部進(jìn)行操作，可避免病灶鄰近組織結(jié)構(gòu)的損傷。③VAE可在最大程度上避免VAE后缺血癥狀的發(fā)生。VEA要點(diǎn)〔2〕:①椎動(dòng)脈痙攣。椎動(dòng)脈痙攣大多是因?yàn)樾g(shù)者手術(shù)操作不熟練及操作手法粗暴所致，故術(shù)者應(yīng)為熟悉介入手術(shù)操作的醫(yī)師，并且手法應(yīng)輕柔。當(dāng)痙攣發(fā)生后，患者主訴頭痛，肢體感覺及運(yùn)動(dòng)障礙，導(dǎo)管拔出有牽拉感且透視下移動(dòng)導(dǎo)管，導(dǎo)管頭端移動(dòng)困難。此時(shí)應(yīng)暫停操作并采取抗血管痙攣措施，切忌粗暴操作，待癥狀好轉(zhuǎn)后，再行介入操作。②VAE術(shù)中要應(yīng)用適量的抗凝劑，這樣可避免血栓形成脫落導(dǎo)致腦血管栓塞發(fā)生。③選擇栓塞平面時(shí)應(yīng)位于腫瘤平面上下各1 cm處。④栓塞劑選用彈簧鋼圈。此種栓塞劑使用方便、安全，栓塞效果確實(shí)、可靠。⑤腫瘤病灶切除手術(shù)時(shí)間距VAE術(shù)后3 d后為宜。⑥病例選擇。雙側(cè)椎動(dòng)脈受累時(shí)為禁忌證，可行術(shù)前相關(guān)檢查評估椎動(dòng)脈受累與變異等情況。

2.2 術(shù)前三維CT血管造影(CTA)假陰性問題 術(shù)前CTA能夠在顯示椎動(dòng)脈等主要血管的同時(shí)顯示血管與腫瘤及周圍骨結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)方案設(shè)計(jì)提供重要參考〔3〕。CTA存在假陰性的可能性也值得重視。本研究中1例術(shù)前CTA未見明顯側(cè)支動(dòng)脈形成，但椎動(dòng)脈造影證實(shí)椎動(dòng)脈、甲狀頸干參與腫瘤供血。本組術(shù)前CTA假陰性率為7.6%(1/13)，但樣本較小，不具有指導(dǎo)意義。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥 復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道VAE術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥主要有:①椎－基底動(dòng)脈缺血癥(VBI)。常突發(fā)，并具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。常見癥狀為眩暈，可伴有嘔吐、耳鳴、眼球震顫、吞咽功能障礙、面部麻木、偏癱等〔4〕。②基底動(dòng)脈尖綜合征。根據(jù)其臨床表現(xiàn)可分為中腦和丘腦受損的腦干首端梗死和顳葉內(nèi)側(cè)面、枕葉受損的大腦后動(dòng)脈區(qū)梗死。其臨床表現(xiàn)以眼球運(yùn)動(dòng)障礙、意識障礙、幻覺、行為異常、瞳孔改變等為主〔5〕。③Wallenberg綜合征(延髓背外側(cè)綜合征)。臨床主要表現(xiàn)為眩暈、嘔吐、眼球震顫、交叉?zhèn)雀杏X障礙、同側(cè)Horner征、飲水嗆咳、吞咽困難、聲音嘶啞、同側(cè)小腦共濟(jì)失調(diào)等。其出現(xiàn)的原因?yàn)閂AE術(shù)中、術(shù)后的微小血栓栓塞小腦的后下動(dòng)脈所導(dǎo)致〔6〕。④椎－基底動(dòng)脈缺血性腦卒中。其本質(zhì)為VEA術(shù)后血栓形成后脫落導(dǎo)致腦栓塞〔7〕。如出現(xiàn)上述臨床癥狀經(jīng)內(nèi)科擴(kuò)血管、溶栓、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后，多數(shù)能得到明顯緩解。綜上，對于老年頸椎腫瘤患者切除術(shù)前合理應(yīng)用VAE，可避免術(shù)中損傷椎動(dòng)脈所致大出血的發(fā)生，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，對于腫瘤病灶的完整切除及避免神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生有重要意義。

1 楊 青，楊繼金，江 旭，等.椎動(dòng)脈栓塞術(shù)在頸椎腫瘤切除術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值〔J〕. 臨床放射學(xué)雜志，2008;4(27):500－2.

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