王曉雅 徐燕爽 (平頂山市中醫(yī)醫(yī)院功能科心電圖室，河南 平頂山 467000)

臨床上引起心電圖ST-T改變的疾病很多，諸如高血壓心臟病、心肌炎、心臟神經(jīng)官能癥等。有的患者心電圖ST-T雖有明顯的改變，但冠脈造影檢查冠狀動(dòng)脈卻未出現(xiàn)明顯的狹窄，因而不能確診為冠心病。故心電圖ST-T改變?cè)诶夏旯谛牟≡\斷中的臨床價(jià)值開始受到臨床醫(yī)師的質(zhì)疑。客觀準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)心電圖檢查的臨床意義尤為重要。本研究通過分析我科靜息心電圖檢查出現(xiàn)ST-T改變的老年患者的臨床特點(diǎn)，并對(duì)其冠脈造影結(jié)果進(jìn)行研究，旨在分析常規(guī)靜息心電圖ST-T改變?cè)谠\斷老年冠心病中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2009年3月至2011年6月，靜息心電圖檢查出現(xiàn) ST-T改變的患者360例，其中男160例(44.4%)，女 200例(55.5%)，年齡 45～76〔平均(51.6±5.31)〕歲，60歲以上 276例(76.7%)，60歲以下 84例(23.3%)，病史3個(gè)月～25年。根據(jù)其臨床癥狀是否典型分為典型心絞痛組210例和不典型心絞痛組150例;典型心絞痛組男、女比例為 0.73∶1，年齡(51.4±3.15)歲，病史(8.4±2.16)年;不典型心絞痛組男、女比例為0.85∶1，年齡(53.3±2.41)歲，病史(8.6±3.21)年。360例患者中合并高血壓56例(典型心絞痛組29例;不典型心絞痛組27例)，合并糖尿病37例(典型心絞痛組17例;不典型心絞痛組20例)，合并高脂血癥21例(典型心絞痛組10例;不典型心絞痛組11例)。兩組所有患者入院后均積極完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，排除肝、腎等重要臟器疾患。靜息心電圖均采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的15導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)記錄，兩組患者的性別、年齡、病史、合并癥等一般資料對(duì)比，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 檢查方法

1.2.1 心電圖檢查 患者靜息狀態(tài)下平臥位，采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的15導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)，記錄ST段下移或抬高的幅度以及最高最低的導(dǎo)聯(lián)，T波異常情況，Q波時(shí)間和幅度以及最寬最深的導(dǎo)聯(lián)，V1及V5導(dǎo)聯(lián)的電壓變化幅度，心律、心率、電軸、傳導(dǎo)阻滯類型以及有無左室肥厚等情況出現(xiàn)，并選取我科有多年臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)其結(jié)果進(jìn)行分析。心電圖陽性標(biāo)準(zhǔn):在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，ST段壓低＞0.05 mV，T波低平＜R/10或T波倒置，發(fā)作后緩慢恢復(fù)〔1〕。

1.2.2 冠狀動(dòng)脈造影 采用Judkins法對(duì)兩組患者進(jìn)行冠脈造影，左冠投照4個(gè)體位為宜，右冠投照2個(gè)體位即可。根據(jù)患者具體情況選擇多部位投照以更加清晰地顯示冠脈病變。冠脈狹窄程度用狹窄處血管直徑減少的百分?jǐn)?shù)來表示，病變陽性的標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:管腔直徑狹窄≥50%為陽性;50% ～74%為輕度狹窄;≥75%為顯著狹窄(包括次全及完全阻塞)。冠狀動(dòng)脈直徑減少≥50%者判斷為陽性(因本院不具備行冠脈造影檢查的條件，所有患者冠心病確診工作均在他院完成)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者經(jīng)過冠狀動(dòng)脈造影檢查，典型心絞痛組管腔直徑狹窄≥50%者為180例，陽性檢出率為85.71%;不典型心絞痛組管腔直徑狹窄≥50%者49例，陽性檢出率為32.67%。兩組比較差異顯著(P＜0.005)。

3 討論

近年來，隨著我國(guó)國(guó)民生活水平的普遍提高，冠心病的發(fā)病率也逐年上升，且有老齡化趨勢(shì)。臨床上，心電圖一直是診斷冠心病的常規(guī)手段，臨床醫(yī)師對(duì)冠心病各種異常病變的心電圖演變規(guī)律掌握是否熟練，無論對(duì)臨床診斷、判斷療效還是預(yù)后都有著重要意義。正常情況下的ST段呈等電位狀態(tài)，當(dāng)病人出現(xiàn)心肌缺血時(shí)，心電圖的相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)部位可出現(xiàn)損傷型ST段改變及(或)缺血型T波改變，甚至形成壞死型Q波〔3〕。心電圖ST-T改變臨床上常提示出現(xiàn)心肌缺血，其改變?nèi)Q于缺血的部位及程度:①心內(nèi)膜下缺血:ST段水平或下垂型下降;②心肌內(nèi)缺血:T波對(duì)稱倒置;③全層心肌缺血:ST段抬高〔4〕。傳統(tǒng)上一般認(rèn)為慢性心肌缺血可導(dǎo)致心電圖ST-T發(fā)生持續(xù)性改變，所以當(dāng)心電圖出現(xiàn)持續(xù)性的ST-T改變、而臨床又無明顯病因引起ST-T改變時(shí)，該ST-T的改變則可以認(rèn)為是冠心病的心電圖表現(xiàn)。然而，心電圖ST-T的改變并非都是由冠心病所導(dǎo)致，慢性冠脈供血不足的心電圖表現(xiàn)是否存在特異性開始受到醫(yī)學(xué)專家的質(zhì)疑〔5〕。

本文對(duì)心電圖檢查出現(xiàn)ST-T改變的老年患者進(jìn)行了進(jìn)一步的檢查，通過冠狀動(dòng)脈造影作為冠心病的確診依據(jù)，對(duì)持續(xù)性ST-T改變?cè)诶夏旯谛牟≡\斷中的臨床價(jià)值進(jìn)行了探討。結(jié)果顯示在典型心絞痛組中冠脈造影陽性檢出率為85.71%，而不典型心絞痛組的陽性率僅為32.67%，兩組比較差異顯著。因此認(rèn)為，對(duì)于臨床有典型心絞痛癥狀的患者心電圖持續(xù)性ST-T改變的診斷價(jià)值較高;然而當(dāng)患者不具有典型心絞痛的癥狀時(shí)，心電圖持續(xù)性ST-T改變的診斷價(jià)值非常低，說明單純用心電圖來診斷此類冠心病并不可靠。心電圖ST-T改變可以作為心電活動(dòng)的反映，臨床由于體型、機(jī)器、定位等誤差的存在，單憑其診斷冠心病可能出現(xiàn)假陽性或假陰性〔6〕。另外還有些患者，即使冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重?fù)p害，心電圖ST-T還是表現(xiàn)正常，推測(cè)是冠脈病變所致心肌缺血的部位相互對(duì)應(yīng)，產(chǎn)生的缺血型ST-T向量相互抵消的結(jié)果〔7〕，或因?yàn)榱己玫膫?cè)支循環(huán)使“缺血”的心肌仍有供血，故心肌缺血并不顯著。因此，心電圖ST-T改變對(duì)診斷老年冠心病的臨床價(jià)值不大，若將心電圖ST-T改變的患者統(tǒng)統(tǒng)診斷為冠心病、心肌缺血，無形中增加了患者的經(jīng)濟(jì)及精神的雙重壓力，還可能會(huì)延誤疾病治療，嚴(yán)重影響預(yù)后。因此對(duì)于有心電圖ST-T的改變而缺乏典型心絞痛癥狀的患者應(yīng)特別慎重，臨床醫(yī)師應(yīng)對(duì)患者的病史、癥狀、心電圖及其他客觀檢查進(jìn)行綜合考慮，通過進(jìn)一步行動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)、活動(dòng)平板試驗(yàn)、負(fù)荷超聲心動(dòng)圖等手段來明確診斷，必要時(shí)可行冠脈造影檢查。

綜上所述，心電圖ST-T改變可以作為評(píng)估老年冠心病患者病情的指標(biāo)之一，但單憑ST-T改變還不足以確診，必須通過冠狀動(dòng)脈造影檢查并結(jié)合臨床癥狀來綜合評(píng)判。

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