楊明飛 張 強 (青海省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，青海 西寧 810007)

外傷性遲發(fā)性腦內(nèi)血腫(DTICH)臨床容易忽視，但一旦發(fā)生，預(yù)后較差。如何及時發(fā)現(xiàn) DTICH并及早處理，對提高DTICH患者的生存率和降低致殘率有十分重要的意義。本文就我院近年收治急性顱腦損傷并發(fā)遲發(fā)性腦內(nèi)血腫患者進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2004年1月至2008年9月收治的842例腦內(nèi)血腫或腦挫傷的患者，其中97例 (11.5%)發(fā)生DTICH，男65例，女32例;年齡11～75〔平均 (35.4±23.3)〕歲，50歲以上占66.4%。致傷原因:交通傷64例，墜跌傷21例，其他傷12例;減速性損傷86例 (占88.7%)，加速性損傷11例。排除了第一次CT掃描后即進行手術(shù)、損傷超過24 h入院及入院后24 h內(nèi)死亡的患者。所有患者在入院時進行了CT掃描，并在1、4和7 d復(fù)查CT。記錄入院時患者中線移位的程度、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、出血時間、凝血時間和血小板數(shù)、格拉斯哥昏迷評分(GCS)評分以及出院6個月時的GCS。

1.2 CT檢查 全部患者入院時均行CT檢查。首次CT掃描正常24例，腦挫裂傷62例(其中枕部著地致額部對沖性腦挫裂傷49例)，蛛網(wǎng)膜下腔出血21例，硬腦膜外血腫20例，硬腦膜下血腫18例，伴顱底骨折39例，顱蓋骨折22例。

1.3 結(jié)果 復(fù)查CT證實血腫增大或出現(xiàn)新血腫距第一次掃描時間＜8 h 9例(9.3%)，8～24 h 59例(60.8%)，24～48 h 16例(16.5%)，48 h以上13例(13.4%)。68例(70.1%)患者在損傷24 h內(nèi)發(fā)生 DTICH。入院時 GCS 13～15分22例(22.7%)，9～12分 42例(43.3%)，3～8分 33例(34.0%)。其中9～12分的患者發(fā)生DTICH的可能性最大。所有發(fā)生DTICH的患者都存在著不同程度的中線移位，入院時中線移位 ＜5 mm 30例(30.9%)，5～10 mm 50例(51.5%)，≥10 mm 17例(17.5%)。中線移位＜10 mm的患者易發(fā)生DTICH，其中中線移位5～10 mm患者更易發(fā)生DTICH。79例(81.4%)存在凝血異常。其中凝血指標1項異常11例(11.3%)，2項異常36例(37.1%)，3項以上異常32項(33.0%)?；謴?fù)良好31例，中度殘疾24例，重度殘疾19例，植物生存14例，死亡9例(9.3%)。

2 討論

DTICH是指顱腦損傷后首次CT未發(fā)現(xiàn)血腫，而經(jīng)過一段時間后重復(fù)CT掃描中發(fā)現(xiàn)血腫，或在原無血腫的部位發(fā)現(xiàn)了新的血腫，或清除顱內(nèi)血腫一段時間后又在顱內(nèi)不同部位發(fā)現(xiàn)血腫。確定DTICH患者的危險因素，進行早期診斷和及時治療能夠改善患者的預(yù)后。DTICH具有病情重、復(fù)雜隱蔽變化快、死亡率高等特點，故早期診斷有著極其重要的地位，頭顱CT檢查結(jié)合臨床表現(xiàn)是早期診斷DTICH的關(guān)鍵和重要依據(jù)。

遲發(fā)性腦內(nèi)血腫占顱腦損傷的1.37% ～10%，占腦內(nèi)血腫的5.7% ～17%〔1〕。本病可以發(fā)生在任何年齡階段，但多見于中老年人。本組50歲以上者占66.4%，這可能與中老年人外傷后易引起腦挫裂傷，加之血管脆性程度增加，易于出血有關(guān)。受傷機制以減速性損傷居多，本組病例中，88.7%的患者為減速性損傷。對沖部位是形成腦內(nèi)和硬膜下遲發(fā)性血腫的常見區(qū)域，在首次CT檢查時顯示的損傷可能是不明顯的，不易觀察到，但輕微的挫傷能緩慢形成硬腦膜下和腦內(nèi)血腫，淺表的小血管破裂和小橋靜脈的出血則形成硬腦膜下血腫。凡顱腦損傷的患者，都要及早注意其受傷機制。顱腦損傷的嚴重程度與DTICH的發(fā)生密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)〔2〕，老年輕、中、重型顱腦損傷患者 DTICH的發(fā)生率分別為10.53%、52.94%和38.89%。因此，應(yīng)把減速性損傷所致的中重型顱腦損傷、中老年人的顱腦損傷患者作為DTICH的高危人群。

一般認為遲發(fā)性腦內(nèi)血腫的形成和腦組織損傷密切相關(guān)。遲發(fā)性血腫多發(fā)生于原挫傷部位，本組發(fā)生于原挫傷部位70例，占72.2%。多數(shù)學(xué)者認為腦挫裂傷是該病發(fā)生的重要基礎(chǔ)。其可能的機制是:外傷導(dǎo)致血管壁損傷，血管破裂出血、血管舒縮功能障礙、局部血管擴張、血細胞滲出逐漸形成血腫;腦挫傷區(qū)釋放酶的副產(chǎn)品，損傷腦血管壁而致出血。首次CT發(fā)現(xiàn)有蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者應(yīng)該引起高度重視，因為其本身就是腦挫裂傷的重要間接征象。

文獻報道〔3〕，有關(guān)DTICH的一些特點，如多數(shù)傷后有一過性意識障礙史，常見于頂枕部著力的減速性損傷、常發(fā)生于傷后72 h內(nèi)等。本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，86.6%的患者在傷后48 h內(nèi)發(fā)生DTICH，這與朱萬祥等〔3〕的研究基本一致。其中60.8%發(fā)生在傷后8～24 h。但是傷后8 h內(nèi)發(fā)生DTICH僅9例，占9.3%。這可能與外傷后超早期腦內(nèi)小血管痙攣有關(guān)。而陳海濤等〔4〕認為受傷后6～9 h是繼發(fā)性損害即DTICH高發(fā)階段。

Yadav等〔5〕的研究發(fā)現(xiàn)，與無中線移位的血腫比較，有中線移位的腦內(nèi)血腫出現(xiàn)血腫擴大的可能性更大，但是由于樣本小，在Fisher確切檢驗中差異無顯著性，然而在邏輯回歸分析中，中線移位是已觀察到的有意義的預(yù)測因素之一。

DTICH的發(fā)生與凝血異常有關(guān)。腦組織含有豐富的組織凝血活酶，當(dāng)腦組織受損時，由于血腦屏障功能的破壞，組織凝血活酶大量釋放入血循環(huán)從而導(dǎo)致血液凝固機制的異常、甚至彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)，并成為DTICH形成的重要因素。Sawauchi等〔6〕的研究報告，入院時存在凝血異常的外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中47.6%發(fā)生DTICH。影響DTICH的因素很多，如血腫部位、大小、顱內(nèi)壓的高低、出血速度和是否及時處理等。本文發(fā)現(xiàn)位于側(cè)裂區(qū)附近的腦挫裂傷更容易發(fā)生DTICH。對于顱腦損傷的患者，臨床觀察非常重要，因為病情相對較重的患者一般能引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視而不至于漏診，病情較輕的患者往往容易被忽視。

對于存在形成DTICH危險因素的患者，或首次CT提示原發(fā)性腦損傷不嚴重者，不宜給予強力脫水治療，因為應(yīng)用脫水劑有降低“填塞效應(yīng)”誘發(fā)出血的可能。保持呼吸道、尿路通暢，適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，有助于防止顱內(nèi)DTICH的發(fā)生。傷后意識障礙較重，受傷機制為車禍、墜落等減速性損傷，年齡在50歲以上，初次CT檢查有腦挫傷、顱骨骨折、顱內(nèi)已有出血征象的患者應(yīng)作為重點對象加以密切觀察。當(dāng)患者伴有中線移位、血腫增大時，可考慮手術(shù)治療?？梢圆捎脴藴实拇蠊谴皽p壓術(shù)，減壓窗大且靠近顱底，能充分暴露額葉前部和顳極，減壓效果較好，術(shù)中強調(diào)減張縫合硬膜，以減少術(shù)后腦膨出、腦穿通畸形和腦脊液漏的發(fā)生〔7〕。

1 劉敬業(yè)，張 賽，只達石，等.急性顱內(nèi)血腫清除后繼發(fā)對側(cè)遲發(fā)性血腫〔J〕.中華神經(jīng)外科雜志，1997;13(1):34-5.

2 楊明飛，張 強.老年顱腦急性損傷血清調(diào)節(jié)蛋白、vWF及IL-6的動態(tài)監(jiān)測〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2009;29(21):2707-9.

3 朱萬祥，陸 華，惠國楨.對沖遲發(fā)性腦內(nèi)血腫〔J〕.中華創(chuàng)傷雜志，1999;15(2):150.

4 陳海濤，顧滌恒，王 建.外傷性遲發(fā)性顱內(nèi)血腫72例臨床分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息·手術(shù)學(xué)分冊，2007;20(5):423-4.

5 Yadav YR，Basoor A，Jain G，et al.Expanding traumatic intracerebral contusion/hematoma〔J〕.Neurol India，2006;54(4):377-81.

6 Sawauchi S，Yuhki K，Abe T.The relationship between delayed traumatic intracerebral hematoma and coagulopathy in patients diagnosed with a traumatic subarachnoid hemorrhage〔J〕.No Shinkei Geka，2001;29(2):131-7.

7 王向陽，徐 蔚.遲發(fā)性外傷性顱內(nèi)血腫47例臨床分析〔J〕.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006;9(6):15-6.