劉大海 杜建時 韓冬梅 馬 鷹 劉 卓 (吉林大學中日聯誼醫(yī)院血管外科，吉林 長春 130033)

乳腺癌根治術后上肢淋巴水腫是最常見的并發(fā)癥之一，由于清掃腋窩淋巴結必然離斷大量正常淋巴管，造成上肢淋巴回流障礙，因此易引起淋巴水腫〔1〕。約6% ～30%的患者于乳腺癌術后可發(fā)生不同程度的上肢淋巴水腫，較輕患者可建立側支循環(huán)而癥狀減輕，嚴重者可導致淋巴水腫逐步加重，造成局部反復感染，上肢功能受限，生活質量明顯下降〔2〕。乳腺癌根治術后患者淋巴水腫進行性加重，部分將出現皮下組織纖維化致重度淋巴水腫，其非手術治療包括改善循環(huán)藥物、空氣波壓力及烘繃治療，但療效欠佳。本文回顧分析乳腺癌根治術后患者除綜合治療外，加用干擾素抗纖維化治療，對乳腺癌根治術后及術后預防照射致患側上肢淋巴水腫的療效，為其臨床應用提供依據。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 2007年11月至2011年8月我科乳腺癌根治術及術后預防照射致上肢淋巴水腫患者49例，年齡63～76(平均68)歲。其中僅行根治術，未行術后預防照射患者16例;手術并行術后預防照射患者33例(術后放療靶區(qū)為同側腋頂鎖骨上及胸壁野27例，應用醫(yī)用直線加速器6MV-X線及12 MeV/9 MeV 電子線混合照射，200 cGy/次，5次/w，DT 5000 cGy)。6例包括同側腋窩，DT亦為5000 cGy?；颊卟〕虨槿橄侔└涡g及預防照射后的3～17年?；贾饕憩F為皮膚厚韌，上肢周徑較對側明顯增粗，患者自感患肢沉重，活動明顯受限。治療前均行血管超聲檢查，以排除靜脈血管血栓和癌栓及淋巴結轉移。對照組22例，單純術后7例，合并放療15例;治療組27例，單純術后9例，合并放療18例。

1.2 方法 對照組給予奧扎格雷鈉、長春西汀等抗血小板聚集、改善循環(huán)治療。依據患者情況給予利尿、抗炎及小劑量尿激酶治療。并同時應用空氣壓力波及烘繃治療。1個月為一療程。治療組除上述治療外。應用北京凱因生物技術有限公司產品重組人干擾素α2b注射液(商品名凱因益生)300萬國際單位(IU)，每日注射1次。1個月為一個療程。

1.3 觀察指標及測量方法 患者取平臥位，分別于治療前及結束測量患肢及健肢髕骨上緣上、下各15 cm以及內踝周徑各1次。分別計算縮減度和還原度=(患側肢體治療以前各周徑之和－患側肢體治療后各周徑之和)/患側肢體治療前各周徑之和×100%。還原度=(患側肢體治療以前各周徑之和－患側肢體治療后各周徑之和)/(患側肢體治療前各周徑之和－健側肢體治療前各周徑之和)×100%。

1.4 臨床治愈判斷標準 臨床癥狀消失，患側肢體腫脹明顯消退，皮膚顏色恢復正常，活動1 d后無再次腫脹?？s減度大于10%，還原度大于85%。顯效:臨床癥狀明顯減輕，肢體水腫基本消退，皮膚顏色和彈性有所恢復，活動1 d后患肢輕度水腫，休息可獲恢復?？s減度大于7%，還原度大于65%。有效:臨床癥狀部分好轉，患側肢腫脹部分減輕，皮膚橡皮樣變部分減輕。縮小度和還原度均在顯效各項指標以下。無效:臨床癥狀及查體體征無明顯變化。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后患肢周徑和變化比較 治療組和對照組治療前患肢平均周徑和(89.21 cm vs 87.32 cm)無顯著差異(P＞0.05)，治療后治療組和對照組均明顯小于治療前(73.45 cm，78.21 cm)(P＜0.05)。兩組治療后患肢平均周徑和差異顯著(P＜0.05)。兩組患者均好轉出院?；紓戎w周徑均有縮小，皮膚厚韌感較前減輕，自覺臨床癥狀有所改善，皮下組織較治療前松軟，生活及工作能力有所提高。

2.2 兩組臨床療效比較 治療組患者臨床治愈7例(25.9%)、顯效16例(59.3%)、有效4例(14.8%);對照組臨床治愈 4例(18.2%)、顯效 11例(50.0%)、有效 7例(31.8%)。兩組臨床療效的治愈率及顯效率相比差異顯著(P＜0.05)，說明加用干擾素的綜合治療可提高療效，改善癥狀，提高患者生活質量。

2.3 副作用 ①感冒樣綜合征:14例患者注射后發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、背痛和消化系統(tǒng)癥狀，治療2～3次后逐漸減輕。反應較明顯者給予對乙酰氨基酚等解熱鎮(zhèn)痛劑。②骨髓抑制:19例患者出現白細胞及血小板有所減少，但治療過程中白細胞計數＞3.0×109/L，注意觀察血象，未行進一步處置。所有副反應患者均可耐受，未見其他嚴重副反應。

3 討論

乳腺癌手術和(或)術后放療引起的上肢淋巴水腫并不少見，隨著放療適應證的縮小及嚴格化以及手術對該方面的注意和得當處理，發(fā)病率逐年下降，但仍有部分患者長期存在淋巴水腫且進行性加重且療效不佳。乳腺癌術后淋巴水腫究其發(fā)病原因主要是〔3～5〕:①腫瘤壓迫:腋下轉移灶壓迫靜脈或(和)癌阻塞靜脈、淋巴管引起靜脈、淋巴回流和匯集障礙;②手術創(chuàng)傷:手術時特別是淋巴清掃范圍較廣者，淋巴管和靜脈受到不同程度損傷，術后腋下積液、積血、感染等?？砂l(fā)生。③術后放療:放射線可引起淋巴管擴張，繼之發(fā)生纖維化，造成淋巴匯流障礙。由于手術及放射治療使組織破壞和(或)組織纖維化造成局部小血管及淋巴管減少，一旦纖維化進程啟動，即可使小血管、淋巴管進一步受壓、變窄，小血管內血栓形成，加重水腫，并且長期淋巴水腫可惡變?yōu)檠苋饬?Stewart－Treves綜合征)，臨床上時有發(fā)生，一旦發(fā)生血管肉瘤，則愈后極差〔6，7〕。故慢性水腫中部分患者存在不同程度纖維化改變。纖維化本身難以改善，故常規(guī)治療效果不佳，于物理綜合治療中加入藥物以提高療效目前在探索中，如國外曾嘗試香豆素藥物加入治療中，但療效欠佳〔8〕。干擾素系臨床中常用的抗肝纖維化藥物，近年來亦被用于抗肺纖維化及抗放療副反應所致的皮下組織纖維化，療效確切。干擾素抗纖維化作用主要包括:①抑制成纖維細胞的增生。②抑制成纖維細胞合成細胞外基質成分。③刺激膠原酶分泌，加速已合成膠原降解〔9〕。干擾素對纖維化反應調節(jié)作用和治療價值仍待深入研究。能否在重度淋巴水腫所致纖維化的治療中加入干擾素，以改善癥狀，成為臨床研究中的新探索點。本文結果提示，干擾素能使淋巴水腫所致的纖維化減輕，消退，從而提高療效，抑制惡性循環(huán)，減輕患者痛苦，改善生活質量，提高生活自理能力。但干擾素本身對慢性淋巴水腫纖維化的作用機制仍待深入研究。

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