劉居莉

（貴陽市第六人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550011）

微生物抗生素耐藥日趨嚴(yán)重，對抗生素合理使用的管理，是全球醫(yī) 療機構(gòu)面臨著的問題。在加強抗生素使用管理的促進下，藥劑科藥師進入臨床參與醫(yī)院用藥服務(wù)，目前臨床微生物檢測和藥敏實驗等，已成為常規(guī)檢驗項目，而檢驗科仍然延續(xù)著檢品-檢驗報告的方式維系著與臨床的聯(lián)系，因此，為促進臨床檢驗參與醫(yī)院抗生素合理使用管理，特從檢驗學(xué)角度，分析評價目前醫(yī)院抗生素使用中普遍存在的問題。

1 資料與方法

根據(jù)抗生素對微生物的作用原理，參照部分抗生素體內(nèi)半衰期數(shù)據(jù)并結(jié)合醫(yī)院抗生素使用中存在的問題，進行分析論述。

2 結(jié) 果

2.1 臨床抗感染治療抗生素給予量的確定條件

抗生素的最低抑菌濃度（Minimum inhibitory concentration，MIC）和最低殺菌濃度（Minimun bactericidal concentration，MBC）是評價抗生素活性的重要指標(biāo)，也是臨床確定抗生素使用劑量的重要指標(biāo)。為保證抗生素使用療效，患者使用抗生素素后，其血藥濃度必須高于并穩(wěn)定在致病菌的MIC值以上，這也就是確定臨床抗生素劑量和間隔使用時間的基本條件。

2.2 微生物耐藥與MIC值的相關(guān)性

抗生素選擇壓力是導(dǎo)致微生物耐藥的重要條件，當(dāng)抗生素濃度低于MIC值時，藥物對微生物沒有選擇壓力，在此條件下不會導(dǎo)致微生物耐藥突變株被選擇性擴增；藥物濃度高于MIC值時，抗生素產(chǎn)生的選擇壓力導(dǎo)致耐藥突變株被選擇性擴增，從而導(dǎo)致耐藥[1]。因此，臨床抗生素治療劑量產(chǎn)生的選擇壓力與微生物耐藥具有相關(guān)性。

2.3 降低微生物耐藥臨床抗生素給予量的確定條件

防耐藥變異濃度（Mutant prevention concentration，MPC）是耐藥突變株被選擇性富集擴增所需的最低抗生素藥物濃度。當(dāng)藥物濃度大于MPC值時，微生物耐藥突變可能性較低，而藥物濃度＞MIC，＜MPC時，可導(dǎo)致微生物突變耐藥[1]。因此，根據(jù)該原理，臨床抗感染治療時，為防止微生物突變耐藥，抗生素給藥量，應(yīng)以MPC值為確定條件。

2.4 從耐藥角度評價臨床抗生素使用中的問題

藥物—人體—致病菌是確定抗生素給藥方案的綜合要素。隨著抗生素合理使用要求的深入和持續(xù)以及微生物培養(yǎng)、鑒定和藥物敏感性試驗等檢驗手段的現(xiàn)代化，根據(jù)患者生理病理條件及致病菌特性選擇恰當(dāng)?shù)目股剡M行針對性治療已在臨床普及，可是，大量藥物敏感性試驗數(shù)據(jù)顯示[2,3]，微生物抗生素耐藥嚴(yán)重形勢并未因此減輕，通過觀察并分析臨床抗生素的使用，發(fā)現(xiàn)下列問題與此嚴(yán)重形勢有一定的相關(guān)性。

2.4.1 短半衰期抗生素藥物使用的問題

較短半衰期的藥物，為維持穩(wěn)定的藥物治療濃度，臨床使用中需多次給藥。臨床常用抗生素中，半衰期較短的如：青霉素t1/2=0.5h；苯唑青霉素t1/2=0.4h；鄰氯青霉素t1/2=0.6h；頭孢呋辛t1/2=1.3h；頭孢噻肟t1/2=1h[4]。藥物說明書等顯示，這些抗生素一般每日需3至4次給藥。調(diào)查這類藥物臨床常規(guī)處方或醫(yī)囑時，發(fā)現(xiàn)每日2次使用是一普遍現(xiàn)象。較短半衰期的抗生素每日2次使用方式，將導(dǎo)致患者體內(nèi)藥物濃度低于MPC值的可能性增加，按MPC定義，藥物濃度低于MPC時，潛在微生物耐藥突變可能性將增高。

2.4.2 抗生素使用間隔時間的問題

由于醫(yī)護人員8h工作制，醫(yī)院住院患者抗生素使用間隔一般為每日2次。按常識，每日2次應(yīng)該為每間隔12h一次，但是，事實并非如此。病房靜脈輸液藥品配制有特定的操作規(guī)程，8h工作時間外，病房護理專業(yè)技術(shù)人員值班期間條件，不能或較難達到藥品配制操作規(guī)程的要求，因此，患者每日2次輸液的藥品，均在8h工作制內(nèi)被給予。由于上午病房8至9點期間為查房、交接班和藥品配制時間，所以，患者第一次給藥時間一般在9點至10點期間，下午給藥時間一般在3至5點期間，通過計算，本應(yīng)為每12小時給藥一次的間隔時間，因醫(yī)院存在的管理不足而變?yōu)殚g隔約8h給藥一次，再間隔約16h給藥一次。這樣的給藥間隔將導(dǎo)致患者體內(nèi)藥物濃度忽高忽低，其結(jié)果為微生物耐藥創(chuàng)造了極佳的條件。

3 討論

MIC與MPC值之間的抗生素濃度范圍是耐藥突變株被選擇擴增導(dǎo)致耐藥的期間，用MSW（耐藥突變選擇窗，Mutant selection window）表示，資料顯示，目前臨床使用的大部分抗生素藥物血藥濃度在MSW之內(nèi)，這說明臨床常規(guī)使用的抗生素劑量利于耐藥突變菌株選擇性富集[1]，而目前醫(yī)院短半衰期抗生素的使用方法及使用間隔時間等方面存在的不足之處，可能更加大血藥濃度低于MPC值的問題。因此，為促進醫(yī)院抗生素藥物使用水平的提高，降低微生物抗生素耐藥對人類生存的威脅，相關(guān)管理部門及醫(yī)院管理者應(yīng)重視抗生素正確的使用方法對控制微生物耐藥嚴(yán)峻形勢的意義。

[1] 王愛霞.抗菌藥物臨床合理運用[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:97-100.

[2] 范倩燕,沈敏,湯園園,等.醫(yī)院感染的病原菌特點及耐藥性分析[J].檢驗醫(yī)學(xué),2012,27(5):396.

[3] 鐘馥霞,魏全珍,葉國強,等.2008-2009年革蘭陽性球菌敏感性監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2012,22(12):2675.

[4] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].16版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:48-68.