劉根生 席 鏨 饒 旺 馬 卿 焦麗玲

（新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河南 衛(wèi)輝 453100）

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡(jiǎn)稱新農(nóng)合）是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療保障制度。2003年，國(guó)務(wù)院轉(zhuǎn)發(fā)了《衛(wèi)生部等部門(mén)關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見(jiàn)的通知》，要求各地區(qū)建立以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)合制度，以緩解農(nóng)民因病致貧、因病返貧問(wèn)題[1-3]。兒童在我國(guó)是一個(gè)龐大的群體，兒童健康關(guān)系到我國(guó)的發(fā)展和傳承，意義重大。兒童醫(yī)療費(fèi)用已成為農(nóng)村居民日益沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。新農(nóng)合制度的實(shí)施雖然在一定程度上減輕了參合農(nóng)民負(fù)擔(dān)，但是也存在一些問(wèn)題。

1 新農(nóng)合普遍采用的付費(fèi)方式-按項(xiàng)目付費(fèi)的弊端

目前，我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療絕大多數(shù)都是按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，其優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單方便，雙方都容易接受。其弊端：首先最難控制的就是醫(yī)療費(fèi)用，因?yàn)槲覈?guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制不完善，醫(yī)院提供過(guò)度醫(yī)療服務(wù)，致使合作醫(yī)療基金超支。其次是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目種類(lèi)繁多，醫(yī)院管理成本較高，無(wú)法確定合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，也給新農(nóng)合的運(yùn)作增加了壓力。單病種付費(fèi)制度在新農(nóng)合醫(yī)療中被廣泛應(yīng)用。

2 新農(nóng)合按病種付費(fèi)方式及效果

2011年4月8日，國(guó)家發(fā)改委、衛(wèi)生部下發(fā)了《關(guān)于開(kāi)展按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，啟動(dòng)了全國(guó)范圍的按病種收費(fèi)方式改革?！鞍床》N收費(fèi)”從醫(yī)保和患者的角度也稱“單病種付費(fèi)”和“按病種付費(fèi)”[4]。按病種付費(fèi)也叫單病種定額付費(fèi)，就是由有關(guān)專(zhuān)家預(yù)算、制定好的從住院到治愈出院的標(biāo)準(zhǔn)診療程序，限定每一疾病的最高醫(yī)療費(fèi)用。這樣院方就會(huì)為患者制定出更為經(jīng)濟(jì)合理的診療方案，如檢查及用藥也更為謹(jǐn)慎、合理，能有效的控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)。還能夠提高新農(nóng)合經(jīng)辦部門(mén)的管理能力和工作效率[5-6]。我國(guó)現(xiàn)在已在一些醫(yī)院的少部分病種開(kāi)始做這方面的嘗試和推廣，效果顯而易見(jiàn)。有研究表明[7]，單病種付費(fèi)制度能能在患者滿意度和醫(yī)療質(zhì)量不受影響的情況下，有效控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，尤其是藥品費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在一定程度上規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極尋求更科學(xué)的治療方案，提高了患方的實(shí)際受益水平。 而且收費(fèi)方式公平、公開(kāi)，有利于增加患者的知情權(quán)，改善醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。在新農(nóng)合中實(shí)施單病種定額付費(fèi)與按項(xiàng)目付費(fèi)相比的優(yōu)勢(shì)在于能夠形成對(duì)醫(yī)務(wù)人員的內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，因?yàn)閱尾》N定額固定，醫(yī)師盡量會(huì)從經(jīng)濟(jì)方面為患者考慮，可獲得更多收益，避免出現(xiàn)醫(yī)師誘導(dǎo)的不良現(xiàn)象。同時(shí)，醫(yī)院必需把管理成本控制好，落實(shí)醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任感，做好成本核算和成本分析，這樣才能取得更大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。實(shí)行單病種收費(fèi)，使監(jiān)督機(jī)制得到強(qiáng)化，便于主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院的收費(fèi)行為進(jìn)行監(jiān)控和管理。使得醫(yī)務(wù)人員增強(qiáng)了成本意識(shí)，主動(dòng)控制醫(yī)療費(fèi)用。有利用提高新農(nóng)合基金利用率。從經(jīng)濟(jì)利益方面考慮，有人擔(dān)心按病種付費(fèi)會(huì)醫(yī)療收入下降，使醫(yī)院的生存和發(fā)展受到影響。但我院實(shí)行單病種付費(fèi)以來(lái)，由于患者的看病費(fèi)用下降，使前來(lái)就診的患者日益增多，門(mén)診患者平均增長(zhǎng)19.31%，住院患者增長(zhǎng)24.26%，業(yè)績(jī)同比增長(zhǎng)33%以上，醫(yī)院效益增加明顯[8]。由于對(duì)公開(kāi)病種的定價(jià)，從而增加了農(nóng)民對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，這樣也就增加了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入，也增強(qiáng)了醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)力[9]。

3 推行按病種付費(fèi)方式存在的問(wèn)題

有些患者擔(dān)心按病種付費(fèi)后，醫(yī)院為了降低醫(yī)療成本，減少服務(wù)項(xiàng)目，甚至該做的檢查不做，該用的材料不用，會(huì)不會(huì)使得服務(wù)質(zhì)量也下降呢？實(shí)行按病種付費(fèi)后，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)，因此醫(yī)護(hù)人員既要保證醫(yī)療質(zhì)量，又要考慮醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題，對(duì)新藥品新技術(shù)的推廣會(huì)受到影響。比如現(xiàn)在好多醫(yī)院開(kāi)展了腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)，如果按病種付費(fèi)后，醫(yī)院出于成本考慮，可能對(duì)患者使用該項(xiàng)新技術(shù)會(huì)謹(jǐn)慎，因?yàn)楦骨荤R的基本開(kāi)機(jī)費(fèi)就1千多元，費(fèi)用很有可能超支，所以會(huì)影響新技術(shù)的積極應(yīng)用。

4 新農(nóng)合按病種付費(fèi)的改革與建議

根據(jù)我院小兒外科腹股溝疝實(shí)施單病種付費(fèi)的經(jīng)驗(yàn)和調(diào)查得知，單病種付費(fèi)治療上有固定的臨床路徑，有時(shí)患者方的一些特殊要求（路徑外的）不能滿足，如有的家屬要求住院當(dāng)天手術(shù)，有的要求用微創(chuàng)技術(shù)（腹腔鏡技術(shù)），有的要求手術(shù)切口進(jìn)行美容化處理（美容縫合、美容敷貼等），還有的要求住單人包間或術(shù)后延長(zhǎng)住院天數(shù)，甚至要求一些特殊護(hù)理等，鑒于這些情況，建議實(shí)行混合彈性收費(fèi)制度讓患者自行選擇。一是按固定的臨床路徑患者支付固定的費(fèi)用。二是結(jié)合固定的臨床路徑按患方的要求增加項(xiàng)目。增加的部分患者自己支付及支付單病種的固定費(fèi)用外再支付一些特殊的服務(wù)。

總之，單病種付費(fèi)的臨床路徑管理是目前新型的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理模式，可根據(jù)國(guó)情逐步推進(jìn)，不斷完善，單病種付費(fèi)是我國(guó)新農(nóng)合付費(fèi)制度的發(fā)展趨勢(shì)。

[1]肖競(jìng).新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的實(shí)施與完善—以陜西省為例[J].企業(yè)導(dǎo)報(bào),2010(6):22.

[2]馬穎奇.按病種付費(fèi)政策的社會(huì)效益分析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2010,277(8):13-14.

[3]孟慶躍,John Langenbrunner.新農(nóng)合支付方式改革需要注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究,2011,4(2):25-26.

[4]王曉琨.“單病種付費(fèi)”實(shí)施之路還有很長(zhǎng)[J].首都醫(yī)藥,2011(7上):12-13.

[5]鄭大喜,肖亞琴.新形勢(shì)下公立醫(yī)院推行按病種付費(fèi)方式改革的難點(diǎn)及其突破[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì),2011,24(1):16-18.

[6]白麗瓊,李艷紅,張貽瑞.新型農(nóng)村合作醫(yī)療按病種付費(fèi)的研究進(jìn)展[J].中國(guó)防癆,2011,33(9):615-618.

[7]劉何根,趙志軍,王瑩.改革新農(nóng)合支付方式探討按病種付費(fèi)制度[J].衛(wèi)生管理, 2011,18(33):143.

[8]劉鳳奎.推行單病種付費(fèi)對(duì)緩解群眾“看病難、看病貴”問(wèn)題的探討[J].醫(yī)學(xué)信息手術(shù)學(xué)分冊(cè),2007,20(8):749-751.

[9]周楠,王繁可,張曉.臨床路徑在單病種付費(fèi)中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報(bào),2011,24(6):651-654.