劉麗群

（湖南省益陽市人民醫(yī)院，湖南 益陽 413001）

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)即為冠狀動(dòng)脈閉塞 而導(dǎo)致的心肌突發(fā)性缺血、壞死的惡性心律失常性疾病，為臨床常見的急危重癥[1]，其最主要的并發(fā)癥之一即為心律失常，AMI合并心律失常臨床預(yù)后不良，常有較嚴(yán)重后果，臨床病死率高，如能密切監(jiān)測AMI患者的心電圖變化，給予早期救治及護(hù)理，可有效挽救患者生命。

1 臨床資料

我院自2008年10月至2011年10月收治的76例AMI合并心律失?；颊?，均經(jīng)心電圖、心肌酶等檢查確診。其中男53例，女23例，年齡45～76歲，平均（61.7±6.2）歲。所有患者均伴隨缺血性胸痛的臨床病史；發(fā)病時(shí)心電圖導(dǎo)常。其中單純下壁心肌梗死25例，前壁心肌梗死8例，前間壁心肌梗死26例，右室梗死7例，高側(cè)壁心肌梗死6例，廣泛前壁心肌梗死5例。臨床表現(xiàn)為不同程度地胸悶，大汗淋漓，氣促，心前區(qū)壓榨樣疼痛，同時(shí)伴有并有緊張、恐懼、焦慮情緒。并發(fā)心律失常于心肌梗死發(fā)病1天內(nèi)66例，發(fā)病1～3d內(nèi)8例，發(fā)病4～7d內(nèi)2例。

2 護(hù)理方法

患者入院后馬上送入監(jiān)護(hù)病房，由護(hù)理人員給予護(hù)理及心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)方法為心電監(jiān)護(hù)、一般護(hù)理、觀察心律失常的類型、用藥護(hù)理、心理護(hù)理。同時(shí)藥品準(zhǔn)備充分、齊全，均給予對癥藥物治療。準(zhǔn)備各種搶救儀器及設(shè)備，除顫儀處于待機(jī)備用狀態(tài)。

2.1 心電監(jiān)護(hù)

患者入院后即給予臥床休息，由專人進(jìn)行護(hù)理，常規(guī)給予持續(xù)性心電監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好搶救所需藥品及器械，監(jiān)護(hù)電極貼放位置要避開電復(fù)律部位，注意觀察監(jiān)護(hù)導(dǎo)聯(lián)有無脫落，以免影響電復(fù)律。護(hù)理人員要注意觀察監(jiān)護(hù)儀波形是否清晰，記錄患者的意識、心律、血壓等，20min記錄一次。護(hù)理人員熟練掌握各異常心電圖的特點(diǎn)，對于出現(xiàn)復(fù)雜心律失常的患者，將心電波形凍結(jié)，選取典型有代表意義地波形分析。如出現(xiàn)室性心動(dòng)過速，立即靜脈注射利多卡因，出現(xiàn)心室顫動(dòng)，應(yīng)立即采用非同步直流電除顫，如出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，可用阿托品1 mg靜脈輸注，如出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩合同時(shí)合并低血壓的患者，可靜脈注射阿托品0.5～1.0mg，如出現(xiàn)2度以上房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)隨時(shí)準(zhǔn)備安裝起搏器?；颊呔S持心率60/min～80/min為宜，避免增加心肌耗氧量。

2.2 一般護(hù)理

急性心肌梗死患者必需臥床休息，避免由于活動(dòng)而增加心臟負(fù)擔(dān)和耗氧量。對患者的生命體征如血壓、心率等進(jìn)行監(jiān)控，記錄出現(xiàn)心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、頻率、持續(xù)時(shí)間等，同時(shí)分析誘發(fā)疼痛的原因，在靜脈通道中常規(guī)給予利多卡因、胺碘酮抗心律失常[3]。記錄24h出入量，用輸液泵控制輸液速度?；颊唛L期臥病在床，活動(dòng)量小而導(dǎo)致腸蠕動(dòng)減慢而出現(xiàn)便秘，此時(shí)切不同讓患者用力排便，以免增加心臟負(fù)擔(dān)?？梢笞o(hù)理人員或家屬幫助患者進(jìn)行腹部按摩，增加腸蠕動(dòng)，促進(jìn)患者排便；必要時(shí)行低壓鹽水灌腸，或應(yīng)用開塞露肛塞。飲食方面要少食多餐，忌過飽和暴飲暴食，禁辛辣刺激性食物，飲食結(jié)構(gòu)以低脂、低鹽、低膽固醇、低熱量、富含維生素的飲食為主。同時(shí)對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，防止因自主神經(jīng)紊亂而引發(fā)的便秘[4]。護(hù)理人員在進(jìn)行飲食指導(dǎo)時(shí)，可以指導(dǎo)其家屬心肌梗死患者急性期給予氧氣吸人6L/min，間斷吸氧，維持3～5d。

2.3 觀察心律失常的類型

心律失常的類型常與心肌梗死的部位有一定的相關(guān)性，惡性心律失常常出現(xiàn)于前壁、前間壁、廣泛前壁心肌梗死之中，緩慢型心律失常常發(fā)生于下壁及下后壁心肌梗死中。心律失常常發(fā)生于AMI發(fā)病后24h左右，本組研究有86.8%的患者發(fā)病于24h之內(nèi)，而在AMI發(fā)病一周左右的時(shí)間內(nèi)，心律失常發(fā)生比率較低。臨床護(hù)理時(shí)，根據(jù)心肌梗死的部位和程度，有針對性地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

2.4 用藥護(hù)理

心肌梗死后伴發(fā)心律失常，臨床可應(yīng)用胺碘酮和利多卡因進(jìn)行防治。在應(yīng)用藥物時(shí)要防止出現(xiàn)并發(fā)癥，對于藥物的劑量及用法進(jìn)行監(jiān)控，以免用藥不當(dāng)增加患者心肌負(fù)擔(dān)。室性心律失常給予利多卡因50mg，每10min靜脈給藥1次，利多卡因輸注時(shí)藥物用量需準(zhǔn)確，用量過大時(shí)會(huì)出現(xiàn)視覺障礙、頭暈等，同時(shí)也要注意滴注速度，避免因速度過快而出現(xiàn)嗜睡、譫妄等意識改變，與葡萄糖溶液共同靜脈給藥時(shí)要注意速度不要過快，防止出現(xiàn)低血壓。胺碘酮為輕度非競爭性的α及β腎上腺素受體阻滯劑，具輕度Ⅰ及Ⅳ類抗心律失常作用。給藥位置為上肢肘靜脈給藥，避免下肢及遠(yuǎn)端靜脈給藥。胺碘酮對心房和心室均有一定的抑制作用，可引起竇性停搏、心動(dòng)過緩、心臟傳導(dǎo)阻滯等，如出現(xiàn)心動(dòng)過緩，可靜脈注射0.5mg阿托品，即可緩解。AMI常并發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛，此時(shí)如果僅給予休息或含硝酸甘油護(hù)理，對于相關(guān)并發(fā)癥的緩解效果不顯著，此時(shí)可以給用嗎啡或鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛。使用這類藥物時(shí)，需要注意觀察神志變化、血壓，防止呼吸障礙及低血壓的出現(xiàn)。低血鉀引發(fā)的AMI誘發(fā)心律失常，補(bǔ)鉀即可改善癥狀，糾正缺鉀狀態(tài)，但由缺鉀引發(fā)的心律失常為臨床常見，需要積極控制缺鉀[5]。

2.5 心理護(hù)理

AMI的特點(diǎn)為病情發(fā)展快且病情嚴(yán)重，患者入院后即重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，患者不能自由活動(dòng)，加之ICU的特殊環(huán)境，患者的親朋好友不充許探視，患者極易出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張甚至悲觀的情緒，導(dǎo)致心率加快，加重心臟負(fù)荷，使患者的病情加重，很容易出現(xiàn)心律失常[6]。護(hù)理人員要對患者進(jìn)行心理護(hù)理，充分了解患者病程病情、性格特點(diǎn)、文化程度、工作、家庭情況等，根據(jù)患者的個(gè)體情況進(jìn)行有針對性的溝通，使患者了解其治療方案及護(hù)理措施，患者預(yù)后的情況，患者需要進(jìn)行配合的內(nèi)容和項(xiàng)目，也可介紹患者相似病例的臨床治療和護(hù)理，增加患者增加戰(zhàn)勝疾病的決心和信心，緩解患者的不良心理因素，使其以積極、樂觀的態(tài)度配合護(hù)理及治療。

3 結(jié)果

本組患者76例，均出現(xiàn)不同程度心律失常，均給予靜脈溶栓治療。臨床治愈出院52例（68.4%），21例（27.6%）明顯好轉(zhuǎn)，3例（4.0%）死亡。因心律失常死亡2例，心源性休克1例。

4 小結(jié)

AMI伴發(fā)心律失常主要是由于心肌供血突發(fā)性中斷，交感神經(jīng)應(yīng)激性進(jìn)行反饋調(diào)節(jié)，導(dǎo)致心率增快。心肌梗死后交感神經(jīng)發(fā)生重構(gòu)，其直接的結(jié)果是其空間分布不均勻，出現(xiàn)心律失常。AMI合并心律失常如室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)或心臟停搏等，在4min～6min內(nèi)即發(fā)生不可逆性腦損害，如不及時(shí)治療及適當(dāng)護(hù)理，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床并發(fā)癥，甚至死亡。臨床救治AMI的原則即早期發(fā)現(xiàn)、早期救治，可有效提高臨床救治率，降低病死率，可有效提高患者的生活質(zhì)量[7-9]。心肌細(xì)胞損傷后，周圍的正常心肌細(xì)胞出現(xiàn)異常放電，局部電流形成反折，而梗死部位涉及到心臟節(jié)律傳導(dǎo)路徑，可切斷該處的傳導(dǎo)造成房室傳導(dǎo)阻滯。因此護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握各種心律失常的搶救程序及用藥特點(diǎn)，各種異常心電圖的識別，掌握惡性心律失常的緊急判斷能力，精湛的護(hù)理技術(shù)和及時(shí)的臨床搶救，可以將心律失常的預(yù)后控制在最理想的范圍之內(nèi)。同時(shí)還需熟悉掌握各種搶救儀器的使用，進(jìn)行儀器的狀態(tài)，保養(yǎng)，管理和日常維護(hù)。確診為急性心肌梗死患者即入住CCU，嚴(yán)密監(jiān)測心電變化，對于合并心律失常給予及時(shí)的臨床救治。

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