陳新新

（江蘇省贛榆縣人民醫(yī)院，江蘇 贛榆 222100）

維持性血液透析又稱為人工腎，是一種血液凈化技術，是維持慢 性腎衰竭患者生命的重要手段。低血壓是血液透析過程中常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率約25%～50%[1]。血液透析中低血壓指患者的平均動脈壓與透析前相比，下降30mmHg以上，或者收縮壓下降至90mmHg以下[2]。低血壓的發(fā)生將影響血液透析治療的順利進行，影響透析效果甚至危及患者生命。本文旨在分析如何對血液透析患者進行觀察與護理，以探討降低低血壓發(fā)生率的有效護理措施，為臨床護理工作提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2010年4月至2012年4月診治的48例慢性腎衰竭患者，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎25例、糖尿病腎病6例、高血壓腎病15例、梗阻性腎病2例；按照隨機數(shù)字表法分為以下兩組：①對照組（n=24）：男14例、女10例，年齡42～73歲，平均（57.6±6.0）歲；②干預組（n=24）：男13例、女11例，年齡43～75歲，平均（58.7±6.3）歲；對比兩組患者的性別、年齡，差異均無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 血液透析方法

日本Nippro透析機、日本Nippro150透析器，使用碳酸氫鹽透析液。透析液鈉離子138mmol/L，鈣離子1.25～1.50mmol/L，鉀離子2.0mmol/L，透析液溫度為35.5～36.5℃，4h/次，2～3次/周，血流量200～250mL/min，透析液流量500mL/min。根據(jù)凝血情況選擇低分子肝素或者普通肝素抗凝。

1.3 護理方法

所有患者均采用常規(guī)透析護理方法，給予患者一般性健康教育。干預組患者給予個體化護理干預方案。

1.3.1 護理檔案的建立

給予護理人員規(guī)范化的培訓，所有血液透析護理人員均能熟悉血液透析的知識，掌握血液透析相關性低血壓的誘因及治療方法，能夠全面觀察血透過程并處理低血壓事件。護理人員為干預組每一位患者建立專門的臨床檔案，透析前進行詳細評估，包括患者的年齡、性別、透析時間及次數(shù)、出血傾向、營養(yǎng)狀況、心理狀況等，分析個體可能出現(xiàn)低血壓的原因，給予預見性預防護理并加強觀察。對于女性患者經(jīng)血過多、痔瘡出血等具有出血傾向的患者，在不造成管路凝血的情況下可減少肝素用量或者直接使用低分子肝素，避免失血過多而引起低血壓事件的發(fā)生。

1.3.2 血透前準備

護士囑患者透析日透析前一餐減少正常進餐量的1/3～1/2，停用胰島素及降糖藥物，透析前應正常進食或適當增加熱量，切忌空腹接受血透質(zhì)量。詳細檢查透析管路及穿刺針，檢查是否存在滲漏、松脫等現(xiàn)象，及時更換可避免透析過程中管道與穿刺針松脫而導致失血。正確評估患者的干體質(zhì)量、血紅蛋白等，準確制定超濾量，防治過度超濾而增加低血壓事件發(fā)生的危險性。

1.3.3 血透過程中加強觀察

透析過程中密切觀察患者病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、心率、血氧飽和度等生命體征，上機后的30min內(nèi)應每隔10min測量一次血壓，待上機成功后適當延長監(jiān)測時間間隔。加強年齡大的患者的觀察，在其上機后的2h內(nèi)應用心電監(jiān)護儀監(jiān)測血壓變化。由于低血糖與低血壓之間存在一定關系，因此血液透析質(zhì)量中需要警惕低血糖的發(fā)生，出現(xiàn)低血壓先兆癥狀應立即給予處理，頭暈、惡心、嘔吐等輕度癥狀者給予含糖食物（如巧克力），癥狀較嚴重者應去枕平臥，將頭偏向一側以保持呼吸道通暢。一旦發(fā)生低血壓時間，應立即減緩血流量、停止超濾或最小跨膜壓，快速輸注0.9%生理鹽水200～500mL以補充血容量，酌情給予50%葡萄糖靜注或口服。給予吸氧可改善心臟功能，有利于糾正低血壓。透析期間應每日記錄體重，一般認為體重增加不宜超過1kg/d，護理人員準確計算透析患者的干體重及脫水量，避免體重過快過量脫水而引起低血壓事件。

1.3.4 心理護理

心理護理工作應貫穿于整個透析治療過程，護理人員于治療前與患者進行溝通，向患者簡要介紹疾病知識及其治療方法，為患者解答疑問，加強其對血液透析治療的認識，消除患者的思想顧慮，鼓勵患者建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。囑咐出現(xiàn)低血壓事件的患者不必恐慌，并解釋低血壓的原因及相關的預防治療方法，避免低血壓事件對患者造成不必要的心理負擔，不利于臨床治療與護理工作的進行。邀請血液透析成功的患者現(xiàn)身說教，使患者解除恐懼、緊張等不良心理。

1.4 觀察項目

觀察并記錄兩組患者透析治療期間出現(xiàn)低血壓事件的次數(shù)，血液透析治療中低血壓事件的判斷標準為：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、頭暈、冒冷汗、抽搐、休克等低血壓癥狀，與透析前相比，平均動脈壓下降30mmHg以上或收縮壓降至90mmHg，或收縮壓較基礎值下降＞25%。

1.5 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料以（%）表示，采用SPSS 13.0 for windows軟件進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結果

對照組（n=42）血液透析治療共2963次，發(fā)生血液透析相關性低血壓事件共249次（占8.40%）；干預組（n=42）血液透析治療共3012次，低血壓事件共64次（占2.12%）；干預組的低血壓發(fā)生率明顯低于對照組，差異有顯著性（P＜0.05）。

3 討論

低血壓是維持性血液透析治療中常見的并發(fā)癥，而且老年患者的發(fā)生率更高，隨著人口老齡化進程的加快，透析人群中的老齡患者比例也增加，透析相關性低血壓事件嚴重危及血液透析患者的生命安全。相關研究指出，透析治療中低血壓是患者預后不佳的重要因素，有可能引起急性心血管事件[3]。目前關于透析治療中低血壓的發(fā)病機制尚未明確，臨床相關文獻指出，透析治療過程中血鎂與透析相關性低血壓密切相關，治療中血鎂下降是低血壓發(fā)生的重要危險因素[4]。血液透析相關性低血壓的發(fā)生主要有兩方面原因，一個是超濾脫水速度超過人體組織間液血漿再充盈速度，造成低血容量狀態(tài)而導致低血壓時間，另一個原因是血容量降低導致機體難以通過血管收縮、心率增快的方式來維持血壓水平，從而引起低血壓時間[5]。國內(nèi)一項臨床研究表明[6]，慢性腎衰患者維持性血液透析治療中出現(xiàn)低血壓事件的重要危險因素之一是低血糖，該項研究為血液透析相關性低血壓的預防與治療提供科學的參考依據(jù)。

低溫透析可以收縮血管、增加外周血管阻力、促使腎上腺素水平提高、心肌收縮力增強、維持血壓穩(wěn)定，有效預防低血壓的發(fā)生[7]。透析治療前充分評估患者干體質(zhì)量，設定個體化的透析脫水量，減少透析期間體質(zhì)量變化程度，維持透析過程平穩(wěn)可避免低血壓。患者如果有嚴重貧血、尿毒癥、合并低氧血癥等引起心肌損害的疾病，會致使心血管的順應性降低、對血容量減少的應激反應較差，透析治療中出現(xiàn)低血壓的可能性增大，因此必須積極糾正貧血，應用促紅細胞生成素使Hb達到90g/L以上。

血液透析相關性低血壓可造成超濾不足、內(nèi)瘺堵塞等情況，不利于透析治療的完成，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。臨床應對血壓透析相關性低血壓的方法主要是停止透析、調(diào)整透析方法、調(diào)低透析液溫度、口服血管活性藥物，而細致的護理工作對血液透析質(zhì)量也有重要的意義。為了預防和減少低血壓的發(fā)生，本科室給予血液透析患者個體化的護理干預，本科室血液透析護士必須嚴格掌握血液透析相關性低血壓的誘因、預防及處理方法，針對患者的歌廳情況來制定護理干預方案，通過透析前評估、加強對血液透析治療的觀察和護理，有效減少低血壓的發(fā)生率，從而保證血液透析治療的順利進行，提高透析質(zhì)量的同時也提高了維持性血壓透析患者的生活質(zhì)量，具有臨床推廣價值。

[1] 馮婉娜,謝美珍,鐘宇芳,等.血液透析相關性低血壓的觀察及護理[J].實用護理雜志,2002,18(5):9-10.

[2] 沈清瑞,葉任高,余學清.血液凈化與腎移植[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:41-81.

[3] Iseki K,Miyasato F,Tokuyama K,et al.Low diastolic blood pres sure,hypoalbuminemia, and risk of death in a cohort of chronic hemodialysis patients[J].Kidney Int,1997,51(4):1212-1217.

[4] 王樹祥,馬洪波.維持性血液透析慢性腎衰竭患者血鎂與低血壓事件的關系[J].山東醫(yī)藥,2009,29(41):82-83.

[5] 陳丁,孫巖,孫波,等.血液透析低血壓發(fā)生的易感因素及防治措施[J].中國血液凈化,2012,11(6):336-339.

[6] 孫移,別昕,吳麗英,等.慢性腎衰竭患者血液透析低血壓事件與血糖的相關性研究[J].中國醫(yī)療前沿,2012,7(10):33-34.

[7] 張小玲,洪猛猛.血液透析中低血壓的預防及護理[J].護士進修雜志,2010,7(13):1239-1240.