江 榮

（江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 盱眙211700）

正常胎盤附著于子宮體部的后壁，前壁或側(cè)壁。孕28周后若胎盤附著于子宮下段甚至胎盤邊緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口處，其位置低于胎兒先露部稱為前置胎盤[1]。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥，若處理不當(dāng)可危及母兒生命。期待療法是在保證孕婦安全的前提下盡可能延長(zhǎng)孕周，以提高圍產(chǎn)兒成活率。前置胎盤期待療法用于妊娠＜34周，胎兒體重＜2000克，胎兒存活，陰道流血不多，孕婦情況良好者[2]。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2011年1月至2012年1月我院共收治前置胎盤孕婦28例，年齡20～43歲，平均年齡32.8歲；孕28～38周，平均33.5周；初產(chǎn)婦18例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；中央性前置胎盤4例，部分性18例，邊緣性6例；其中4例因大出血行急診剖宮產(chǎn)終止妊娠，其余24例均進(jìn)行時(shí)間長(zhǎng)短不一期待治療。

1.2 期待療法

孕婦絕對(duì)臥床休息，左側(cè)臥位，間隙吸氧；應(yīng)用硫酸鎂和（或）沙丁胺醇抑制子宮收縮，減少出血；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，促進(jìn)胎兒發(fā)育，貧血者補(bǔ)充鐵劑或輸血，做好血檢驗(yàn)指標(biāo)；促進(jìn)胎兒肺成熟；給予抗生素預(yù)防感染；做好心理護(hù)理，保持精神安靜。

1.3 結(jié)果

24例前置胎盤經(jīng)過期待治療，最短3d，最長(zhǎng)63d。終止妊娠時(shí)平均孕36.3周，平均延長(zhǎng)1.6周。22例行剖宮產(chǎn)終止妊娠，2例自然分娩。新生兒體重平均2797g，均成活。由于護(hù)理、治療得當(dāng)，產(chǎn)后產(chǎn)婦未出現(xiàn)產(chǎn)后出血及感染，無孕產(chǎn)婦死亡。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理

評(píng)估孕婦心理狀況，由于本病主要癥狀是無誘因、無痛性反復(fù)陰道流血。患者及家屬精神緊張、恐懼，擔(dān)心胎兒安全。責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)為患者提供心理支持。在患者入院時(shí)熱情接待，自我介紹，主動(dòng)與患者溝通，講解疾病的相關(guān)知識(shí)，解釋出血原因及注意事項(xiàng)，告知臥床休息的重要性，讓患者及家屬能理解并積極配合期待療法治療。其次加強(qiáng)與患者溝通，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，全面了解患者身心需求。容許家屬陪伴，不可忽視家屬作用[3]，消除患者的孤獨(dú)感。

2.2 病情觀察

囑孕婦出血期間絕對(duì)臥床休息，臥床期間采取左側(cè)臥位[4]，以減少下腔靜脈受壓，增加回心血量，糾正妊娠子宮的右旋，有利于子宮胎盤血液循環(huán)，改善子宮胎盤的血供，提高灌注量；嚴(yán)密觀察生命體征及陰道流血情況，測(cè)血壓、脈搏、體溫q4h，觀察陰道出血量及顏色，保留會(huì)陰墊，以估計(jì)出血量并準(zhǔn)確記錄，尤其是夜間要加強(qiáng)巡視，避免患者在熟睡中出血，發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性陰道出血及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生并做好備血、輸血準(zhǔn)備；加強(qiáng)胎兒監(jiān)護(hù)，定期行NST及B超檢查；避免各種刺激，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行腹部檢查時(shí)，動(dòng)作要輕柔，禁止陰道檢查及肛查；測(cè)胎心q4h，教會(huì)孕婦自數(shù)胎動(dòng)，每日早、中、晚各1h，3次相加乘以4，當(dāng)胎動(dòng)次數(shù)＞30次/12h即為正常。若＜10次/12h提示胎兒缺氧，應(yīng)立即通知醫(yī)生；定時(shí)吸氧，每天3次，每次1h，以提高胎兒血氧供應(yīng)。

2.3 飲食護(hù)理

前置胎盤孕婦因反復(fù)出血易發(fā)生貧血，飲食建議多吃高蛋白、高維生素、富含鐵的食物，如蛋、奶 、肉、動(dòng)物內(nèi)臟、蔬菜水果以及豆類。一方面有助于糾正貧血，另一方面還可以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，同時(shí)也促進(jìn)胎兒發(fā)育；多吃粗纖維食物，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，防止發(fā)生便秘而誘發(fā)宮縮，也可避免用力增加腹壓引起大出血。

2.4 藥物治療的護(hù)理

2.4.1 宮縮抑制劑

常用藥有硫酸鎂、利托君、沙丁胺醇等，硫酸鎂抑制子宮生理性收縮，達(dá)到減少或止血的目的。首次沖擊量25%硫酸鎂20mL+5%葡萄糖100mL快速滴入30min內(nèi)輸完。維持量25%硫酸鎂30～40mL+5%葡萄糖500mL維持5～6h，24h總量＜25g。在應(yīng)用硫酸鎂過程中護(hù)士要嚴(yán)密觀察孕婦呼吸、血壓、尿量、定時(shí)檢查膝腱反射。膝腱反射必須存在，呼吸≥16次/min，每小時(shí)尿量≥25mL/h，或24h尿量≥600mL。定期檢測(cè)血鎂濃度，防止鎂中毒。硫酸鎂過量中毒，應(yīng)立即進(jìn)行人工呼吸，并緩慢靜脈注射氯化鈣或葡萄糖酸鈣加以對(duì)抗[5]。沙丁胺醇對(duì)子宮平滑肌有松弛作用，使子宮胎盤血液灌注量增加, 使用時(shí)注意觀察心率變化。兩者應(yīng)用可抑制宮縮，減少出血，防止早產(chǎn)，延長(zhǎng)孕期。

2.4.2 糾正貧血

可口服琥珀酸亞鐵、維生素C等，嚴(yán)重者輸血。護(hù)士要按時(shí)發(fā)藥并解釋藥物作用及不良反應(yīng)，口服鐵劑時(shí)用吸管吸服后漱口以保護(hù)牙齒，不要與茶水同服，以免影響鐵吸收，與維生素C合用可促進(jìn)鐵吸收。

2.4.3 促進(jìn)胎肺成熟

糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)胎肺成熟，改善肺功能，主要應(yīng)用在28～34周間有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦[6]。若胎齡＜34周，應(yīng)促進(jìn)胎肺成熟，地塞米松5～10mg，每日2次肌內(nèi)注射或靜脈注射，連續(xù)使用2～3d。有利于減少產(chǎn)后新生兒呼吸窘迫綜合征的發(fā)生，情況緊急時(shí)，可羊膜腔內(nèi)注入地塞米松10mg。

2.4.4 預(yù)防感染

反復(fù)陰道流血，胎盤附著處開放的血竇和創(chuàng)面有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)發(fā)育，易發(fā)生感染，又因反復(fù)出血而貧血機(jī)體體抗力下降極易發(fā)生產(chǎn)褥感染，應(yīng)預(yù)防性使用抗生素，遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素。根據(jù)血藥濃度準(zhǔn)確、及時(shí)給藥；同時(shí)保持床單元整潔干燥，及時(shí)為孕婦更換無菌會(huì)陰墊，保持外陰清潔。

2.5 健康教育

前置胎盤病因目前尚不清楚，高齡初產(chǎn)婦（＞35歲），經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、吸煙或吸毒婦女為高危人群[7]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)對(duì)孕婦的管理和宣教。指導(dǎo)圍孕期婦女避免吸煙、酗酒等不良行為，避免多次刮宮、引產(chǎn)或?qū)m內(nèi)感染，防止多產(chǎn)，減少子宮內(nèi)膜損傷或子宮內(nèi)膜炎。對(duì)妊娠期出血，無論量多少均應(yīng)就醫(yī)，做到及時(shí)診斷，正確處理。

[1] 鄭修霞.婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:107.

[2] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:12.

[3] 莫遠(yuǎn)雁,吳慧.臨終患者獲得心理滿足的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2001,16(10):627.

[4] 高志敏,楊桂梅,曹月蘭.415例前置胎盤的監(jiān)測(cè)及護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)研究,2005,19(3B):516-517.

[5] 楊寶峰.藥理學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:143.

[6] 王艷麗.156例胎膜早破妊娠結(jié)局分析[J].中國(guó)婦幼保健,2008,23(18):2619-2621.

[7] 樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:116.