王 麗

（吉林市人民醫(yī)院血液凈化中心，吉林 吉林 132000）

抗凝是血液透析過(guò)程中重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，有效的抗凝治療能減少體外循環(huán)導(dǎo)致的炎性反應(yīng)，提高血液的生物相容性，保證溶質(zhì)的清除率，目標(biāo)是應(yīng)用最小抗凝劑量，保證血液透析正常運(yùn)行而由不影響全身凝血系統(tǒng)，故在進(jìn)行血液透析前應(yīng)全面評(píng)估患者的凝血功能、有無(wú)出血傾向等，然后選擇合適的抗凝方法，針對(duì)抗凝引起的不良反應(yīng)應(yīng)積極的給予預(yù)防和治療，下面將淺談一下有關(guān)此方面的一些內(nèi)容。

1 常規(guī)肝素抗凝技術(shù)與護(hù)理

1.1 使用方法

1.1.1 濾器及管路的肝素化

透析開(kāi)始前先以肝素生理鹽水（生理鹽水500mL+肝素2500U）閉路循環(huán)15～20min。

1.1.2 持續(xù)給藥法

①肝素首劑：血透開(kāi)始前5～15min，肝素2000～3000IU（16～24mg）或0.3～0.5mg/kg從內(nèi)瘺靜脈端1次推注。②肝素追加：監(jiān)測(cè)APTT.ACT延長(zhǎng)基礎(chǔ)值的80%，肝素按500～2000U/h（4～16mg/h）由肝素泵持續(xù)輸入。③終止肝素輸入時(shí)間：透析患者的肝素半衰期在30min～2h平均50min根據(jù)半衰期一般在血透結(jié)束前30～60min停止使用肝素。

1.1.3 間歇給藥法

①肝素首劑：于透析開(kāi)始前5～15min，從內(nèi)瘺靜脈端推入肝素4000U。②維持用藥：每小時(shí)監(jiān)測(cè)ACT，當(dāng)ACT增加基礎(chǔ)值50%時(shí)（一般在首劑肝素1～2h后），給予追加肝素1000～2000U，從內(nèi)瘺動(dòng)脈端推注。以后每30min復(fù)查ACT。一般1次血透追加使用肝素2～3次。對(duì)于穩(wěn)定的維持性血液透析患者，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)一般每隔0.5～1h追加肝素500～1500u。

1.2 護(hù)理要點(diǎn)

1.2.1 每次使用肝素前需詳細(xì)詢問(wèn)患者是否有出血傾向或出血現(xiàn)象，查閱病史及前1次的血液透析記錄單，根據(jù)情況體征醫(yī)師調(diào)整肝素用量。

1.2.2 血液透析過(guò)程中，除嚴(yán)密觀察患者的生命體征外，還應(yīng)根據(jù)反復(fù)測(cè)定的凝血時(shí)間隨時(shí)調(diào)整肝素劑量，如有新的出血傾向，應(yīng)停用肝素，用魚(yú)精蛋白中和肝素（二者用量比例急性腎衰為1∶1，慢性腎衰1∶1.2～1.5），可改為無(wú)肝素透析。

1.2.3 嚴(yán)密觀察透析器、管路及血液的顏色變化，如血液顏色深暗色、透析器中出現(xiàn)黑色條紋、透析管器動(dòng)靜脈壺出現(xiàn)血凝塊或泡沫，均可提示肝素用量不足。此時(shí)可以?shī)A閉動(dòng)脈端，以生理鹽水沖洗，觀察凝血情況，調(diào)整肝素用量。

1.2.4 觀察透析機(jī)上的壓力顯示，透析機(jī)的動(dòng)脈壓和透析器兩端的壓力變化可提示血凝塊堵塞部位，如突然出現(xiàn)壓力下降并排除其他血流不足等因素，則提示管路和透析器嚴(yán)重凝血，應(yīng)予立即回血，更換透析器和管路。

1.2.5 透析過(guò)程中，血流量保持于200～250mL/min，一旦出現(xiàn)血流量不足，應(yīng)及時(shí)處理，防止發(fā)生凝血反應(yīng)。

1.2.6 透析過(guò)程中，精確推注肝素首劑，追加劑量設(shè)置準(zhǔn)確，并觀察肝素泵是否正常推入，有無(wú)夾閉及未啟動(dòng)現(xiàn)象，透析結(jié)束前30～60min應(yīng)停止肝素泵。

2 小劑量肝素和無(wú)肝素抗凝技術(shù)與護(hù)理

2.1 小劑量肝素抗凝技術(shù)

適用于有低、中危出血風(fēng)險(xiǎn)者。

2.1.1 使用方法

①肝素生理鹽水閉路循環(huán)透析器和血路管。②維持用藥盡可能采用持續(xù)肝素輸注法。方法如下：a.先測(cè)定基礎(chǔ)wBPTT或ACT，首劑7500U靜脈推注。b.3min后重復(fù)WBPTT或ACT，如未增加基礎(chǔ)值的40%，則再靜脈注射一次。c.透析開(kāi)始，肝素輸入速度為600U/h，然后每30min監(jiān)測(cè)WBPTT或ACT，調(diào)整肝素輸注速度，以維持WB-PTT或ACT在基礎(chǔ)值的140%，繼續(xù)輸入肝素直到透析結(jié)束。d.如間歇給藥，則肝素首劑約為10000U，維持劑量為500u/h。

2.1.2 護(hù)理

①透析過(guò)程中，不定時(shí)夾閉動(dòng)脈端使用生理鹽水進(jìn)行管路及透析器的沖洗，以觀察凝血情況，將補(bǔ)充的生理鹽水量累計(jì)進(jìn)入脫水量。同時(shí)控制好血流速，嚴(yán)密觀察透析器、管路及動(dòng)靜脈壓力變化，防止發(fā)生凝血反應(yīng)。②1次透析時(shí)間4h左右，不宜過(guò)長(zhǎng)。

2.2 無(wú)肝素透析

適用于心包炎、活動(dòng)性出血、重度血小板減少癥、凝血機(jī)制障礙、各種新近手術(shù)有出血并發(fā)癥或有出血危險(xiǎn)的患者，高危出血傾向者及肝素過(guò)敏等

2.2.1 方法

①選擇相容性較好的合成膜透析器，如聚乙烯膜、乙烯醇膜、聚丙烯晴膜等透析器，盡可能使用一次性透析器，以減少血小板纖維蛋白的附著。②充分預(yù)沖管道及透析器是無(wú)肝素血透的重要前提[1]，預(yù)沖時(shí)流量100～180mL/min為宜，不宜過(guò)大。③舍棄肝素生理鹽水預(yù)沖液常規(guī)引血。

2.2.2 護(hù)理

①高血流量是無(wú)肝素透析的關(guān)鍵，患者可耐受情況下，盡可能設(shè)置高血流量，至少在250～300mL/min以上，以防止血液凝集。靜脈插管的患者，應(yīng)保持管路通暢后再上機(jī)引血，透析過(guò)程中如果出現(xiàn)血流量不足，應(yīng)及時(shí)調(diào)整，以免增加多次停泵凝血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)失衡綜合征的患者，可使用膜面積小的透析器，也可以降低透析液的流速及縮短透析時(shí)間。②一般每15～30min用生理鹽水100～200mL沖洗透析器及管路一次，亦可根據(jù)沖洗時(shí)觀察的凝血情況隨時(shí)調(diào)整沖洗的頻率及沖洗量，防止凝血，將補(bǔ)充的生理鹽水量累計(jì)進(jìn)入脫水量。③將動(dòng)靜脈壺的液面設(shè)置在2/3處，由于凝血時(shí)均有動(dòng)靜脈壺凝塊，當(dāng)生理鹽水沖至透析器下段時(shí)，可用抽有鹽水的注射器從靜脈壺端緩慢注入，必要時(shí)可重復(fù)推注，可有效減輕動(dòng)靜脈壺及濾器的凝血，切不可敲打透析器，防止血凝塊堵塞透析器。④透析時(shí)，應(yīng)避免輸血、高張鹽水，高張?zhí)撬救閯┑?，以免增加血液粘稠度，增加凝血風(fēng)險(xiǎn)。

3 低分子量肝素抗凝技術(shù)與護(hù)理

低分子量肝素與普通肝素相比，具有抗凝作用相當(dāng)，不易引起出血并發(fā)癥、生物利用率高、引起骨質(zhì)疏松的副作用小，半衰期長(zhǎng)、使用方便、無(wú)需監(jiān)測(cè)Xa因子活動(dòng)等優(yōu)點(diǎn)，更適宜長(zhǎng)期使用。

3.1 低分子量肝素適用于中、高危出血傾向的患者。

3.2 透析時(shí)間≤4h，如Hct＜30%，劑量為60U/kg，如Hct≥30%，劑量為80U/kg，透析前由靜脈端一次性注射，不需追加劑量。透析時(shí)間＞5h，則上述總劑量的2/3透析前用，1/3劑量在透析2.5h后應(yīng)用。

3.3 低分子肝素引起的出血，亦可應(yīng)用魚(yú)精蛋白中和，但效果不如對(duì)普通肝素。

4 局部枸櫞酸鈉抗凝技術(shù)與護(hù)理

局部枸櫞酸鈉抗凝應(yīng)用于活動(dòng)性出血患者、因肝素引起血小板減少、變態(tài)反應(yīng)等嚴(yán)重不良反應(yīng)者的體外抗凝。與無(wú)肝素透析比較，不需要較大血流量，可避免連續(xù)性腎替代治療時(shí)血流緩慢引起的靜脈路凝血，在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)也可應(yīng)用。

4.1 透析器內(nèi)血液的枸櫞酸濃度保持在2.5～5mmol/L即可。

4.2 應(yīng)用無(wú)鈣透析液時(shí)，枸櫞酸鈉用輸液泵將枸櫞酸鈉溶液輸入動(dòng)脈血路，鈣鹽輸入靜脈血路；采用普通含鈣透析液，則不需補(bǔ)鈣。

4.3 透析中應(yīng)密切觀察患者生命體征及管路和透析器是否有凝血傾向，一旦發(fā)現(xiàn)透析器或管路顏色變深，或靜脈壓變化異常，應(yīng)立即采取措施，監(jiān)測(cè)ACT，調(diào)整枸櫞酸鈉輸注速度。

4.4 透析期間行心電監(jiān)護(hù)，傾聽(tīng)患者主訴，有無(wú)肌肉抽搐、痙攣等低鈣癥狀，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血鈣，一旦發(fā)生低血鈣癥狀，應(yīng)迅速降低或停止枸櫞酸鈉的輸注。

[1] 王質(zhì)剛.血液凈化學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,1992.