徐鳳云 唐建民 余春輝

（江西省豐城市豐城中醫(yī)院藥劑科，江西 豐城 331100）

1 病史摘要

患者男性，50歲，因尿黃1個月，眼黃面黃伴皮膚瘙癢10余天入院。患者緣于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿黃，當(dāng)時未發(fā)現(xiàn)眼黃及皮膚黃染，近10余天來發(fā)現(xiàn)全身皮膚及鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢，無惡心嘔吐，無反酸噯氣。為進(jìn)一步明確診治而入院。入院診斷為：十二指腸乳頭腺癌伴黃疸。

2 入院檢查

查體：T 36.0℃、P 66次/分、R 20次/分、BP 105/68mmHg全身皮膚黏膜中度黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼結(jié)膜無充血，鞏膜中度黃染。兩肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。其余無異常。輔助檢查：2011年10月31日磁共振胰膽管造影示：①膽系梗阻，考慮膽總管末端良性狹窄所致；②膽總管末端泥沙樣結(jié)石；③膽囊膽汁淤積。2011年11月1日血常規(guī)正常，肝腎功能：總膽紅素189.7μmol/L、直接膽紅素162.5μmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶59U/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶55U/L、堿性磷酸酶334U/L，其余無異常。2011年11月2日十二指腸乳頭活檢病理診斷：“十二指腸乳頭”中分化管狀腺癌。腫瘤標(biāo)志物檢查：CEA 1.73U/mL、CA199 48.93U/mL。

3 診療經(jīng)過

患者入院完善相關(guān)檢查后，先行護(hù)肝治療，待黃疸好轉(zhuǎn)后于2011年11月7日在全麻下行胰十二指腸切除術(shù)（Child法），手術(shù)持續(xù)時間4.5h，術(shù)后體溫超過37℃，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞升至12.1×109/L，中性粒細(xì)胞正常。臨床醫(yī)師予以止血、護(hù)肝、抗感染、補液等支持治療后，2011年11月10日體溫恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞降至正常。使用抗菌藥物：2011年11月7日NS 250mL+頭孢替安2g 靜滴一次（術(shù)前半小時）；2011年11月8日至2011年11月10日NS 100mL+哌拉西林舒巴坦5g靜滴q12h；2011年11月8日至2011年11月10日5%GS 250mL+阿奇霉素0.5g靜滴bid。

4 討論

4.1 胰十二指腸切除術(shù)是腹部外科手術(shù)最復(fù)雜手術(shù)之一，適合于治療胰頭部的惡性腫瘤及較大的良性腫瘤、壺腹周圍的腫瘤、嚴(yán)重的胰頭慢性局限性胰腺炎及胰外傷。切除范圍包括膽總管、膽囊、十二指腸、胰頭、部分胃及空腸。手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大、時間長、吻合口多、引流管多、出血多，極易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。本例患者手術(shù)包括探查、切除和消化道重建3個步驟，手術(shù)范圍大，時間長，吻合口多，引流管多，從而使手術(shù)感染的因素和機(jī)會增多，因此應(yīng)正確使用預(yù)防抗菌藥物。

4.2 根據(jù)手術(shù)切口分類及抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則，胰十二指腸切除術(shù)屬于II類切口手術(shù)，即清潔－污染切口手術(shù)，應(yīng)使用頭孢二代抗菌藥物預(yù)防。藥物溶媒量100～150mL（成人）為宜，不宜用大量液體長時間慢速滴入[2]。

4.3 頭孢替安為半合成的注射用第二代頭孢菌素，對革蘭陰性菌和陽性菌都有廣泛的抗菌作用。對傷寒沙門菌、淋球菌、大腸埃希菌、奇異變形桿菌、流感桿菌、克雷伯桿菌屬等有較強的抗菌活性。對腸道菌屬、枸櫞酸桿菌屬、吲哚陽性的普通變形桿菌、雷特格變形桿菌、摩根變形桿菌也有較好的抗菌活性。靜脈注射給藥后，血液、腎組織及膽汁中濃度較高。血清半衰期為0.6～1.1h，主要以原形經(jīng)腎排泄，其次為膽汁排泄[3]。本例患者術(shù)前30min使用頭孢替安2g溶于NS250mL中靜滴。使用頭孢替安能在手術(shù)部位（膽、十二指腸）有較高的濃度，達(dá)到預(yù)防感染的要求，為合理選擇，即藥物種類選擇合理；給藥時間為術(shù)前30min，給藥時間合理；但使用溶媒量過大，不能在30min內(nèi)滴完，達(dá)不到有效濃度，因此溶媒量使用不合理；手術(shù)時間持續(xù)4.5h，而頭孢替安半衰期為0.6～1.1h，因此術(shù)中應(yīng)追加一劑，以使預(yù)防用藥能覆蓋整個手術(shù)過程，使用次數(shù)不合理。

4.4 根據(jù)應(yīng)用抗菌藥物防治外科手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見術(shù)后預(yù)防用藥原則，術(shù)后預(yù)防手術(shù)部位感染宜選擇與術(shù)前相同的藥物，II類切口手術(shù)使用預(yù)防用藥不超過24h，必要時可使用至48h[4]。本例患者為胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)范圍大，時間長，并且患者伴有梗阻性黃疸，根據(jù)資料，梗阻性黃疸對肝細(xì)胞及肝臟功能、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、肝臟以及免疫系統(tǒng)的影響，尤其是處于應(yīng)激狀態(tài)下的術(shù)后患者，易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥[5]。綜合以上因素，該患者預(yù)防用藥應(yīng)使用至術(shù)后48h。

4.5 本例患者術(shù)后使用哌拉西林舒巴坦與阿奇霉素聯(lián)合用藥3d，超過48h，經(jīng)過與臨床醫(yī)師交流，臨床醫(yī)師考慮術(shù)后體溫及白細(xì)胞均升高的因素。術(shù)后感染判斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷符合上述規(guī)定，并具有下述四條之一即可診斷。①從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術(shù)后引流液除外。②自然裂開或由外科醫(yī)師打開的切口，有膿性分泌物或有發(fā)熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。③再次手術(shù)探查、經(jīng)組織病理學(xué)或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)涉及深部切口膿腫或其它感染證據(jù)。④臨床醫(yī)師診斷的深部切口感染。臨床診斷基礎(chǔ)上，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性[1]。患者術(shù)后僅體溫升高及白細(xì)胞升高，不能作為感染的判斷依據(jù)，考慮為術(shù)后吸收熱及術(shù)后白細(xì)胞應(yīng)激性升高所致，術(shù)后吸收熱指無菌手術(shù)后38℃以內(nèi)的輕度發(fā)熱，一般在37.5℃至38.5℃之間波動，主要是無菌性抗原抗體復(fù)合物以及手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點上移導(dǎo)致發(fā)熱，一般3d內(nèi)會退熱。術(shù)后由于患者機(jī)體自我免疫反應(yīng)，白細(xì)胞也會短暫的應(yīng)激性升高。

4.6 哌拉西林舒巴坦鈉為β-內(nèi)酰胺+酶抑制劑的復(fù)合制劑，阿奇霉素為抑菌劑，根據(jù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的基本原則及選藥依據(jù)，均不宜作為外科手術(shù)預(yù)防用藥。而且2個二線藥物聯(lián)用作為外科手術(shù)預(yù)防用藥，不符合衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知（38號文）的規(guī)定要求。

5 小結(jié)

綜上所述:本例患者預(yù)防使用抗菌藥物不合理。在外科領(lǐng)域，合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染占有重要地位。作為臨床藥師，只有與醫(yī)護(hù)人員一起，掌握好適應(yīng)證，選擇適當(dāng)藥物和用藥時機(jī)，并堅持短程用藥的原則，才能減少術(shù)后感染的發(fā)生和細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，才能避免以后出現(xiàn)無藥可用的尷尬境地！

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:585.

[2] 衛(wèi)生部、解放軍總后衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布.抗菌藥物的臨床應(yīng)用原則[S].

[3] 衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.中國醫(yī)師藥師臨床用藥指導(dǎo)[M].重慶:重慶出版社,2009:235.

[4] 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.合理應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染―應(yīng)用抗菌藥物防治外科手術(shù)部位感染的指導(dǎo)意見(草案II)[J].中華外科雜志,2003,41(7):552-554.

[5] 王思珍,王新波.梗阻性黃疸對胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后感染并發(fā)癥的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2011,4(4):386-389.