劉建奇

（河南省寶豐縣中醫(yī)院普通外科，河南 平頂山 467499）

臨床治療中，直腸癌的手術(shù)治療目標(biāo)就是根除癌腫，保持患者良好的排尿、排便以及性功能，將患者的局部復(fù)發(fā)率有效降低，提高患者5年生存率。直腸癌全系膜切除術(shù)能夠明顯提高低位直腸癌患者的保肛率，同時(shí)，還能使患者的局部復(fù)發(fā)率有效降低，是臨床上治療直腸癌的一種常見(jiàn)手術(shù)，能夠有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。但是在進(jìn)行手術(shù)之后，由于手術(shù)操作以及術(shù)后飲食等因素的影響，容易引發(fā)吻合口瘺，其往往會(huì)給患者帶來(lái)生命危險(xiǎn)。本文選取2010年2月至2011年2月在我院就診的130例發(fā)生直腸癌并進(jìn)行手術(shù)的患者，對(duì)其吻合口瘺防治的資料進(jìn)行分析，現(xiàn)將其報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月至2011年2月在我院就診的130例發(fā)生直腸癌并進(jìn)行手術(shù)的患者，男性患者25例，女性患者35例，患者的年齡在31～77歲之間，患者的平均年齡為（52.6±3.1）歲。選取的所有患者均為直腸癌Ⅰ、Ⅱ期患者，將伴有嚴(yán)重的心腦肺腎功能不全的患者排除，將腫瘤直徑超過(guò)六厘米的患者排除，將腹腔周圍組織與腫瘤有著廣泛粘連的患者排除，另外，還排除伴有腸梗阻的患者以及患有有惡性腫瘤病史的患者。其中有12例發(fā)生吻合口瘺，其中有早期瘺有3例，發(fā)生在手術(shù)后的第4天左右，中期瘺有7例，發(fā)生在手術(shù)后的第7天左右，而剩余的均為晚期瘺，發(fā)生在手術(shù)后第11天左右。

1.2 臨床癥狀

手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的12例患者，其臨床的癥狀主要為下腹壓痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升、體溫先下降再上升、引流之后有膿性液體流出，肛門(mén)發(fā)漲等。

1.3 方法

其中有10例采用抗生素藥物進(jìn)行治療，并給予腸外營(yíng)養(yǎng)的支持，同時(shí)采用沖洗引流骶前的方法，并結(jié)合抗生素的應(yīng)用加強(qiáng)對(duì)感染的治療。另外2例吻合口瘺的患者出現(xiàn)很明顯的下腹壓痛，并且中毒癥狀明顯，同時(shí)肌感染以及緊張具有擴(kuò)散的征兆，采用橫結(jié)腸的造瘺方式。所有吻合口瘺患者均治愈之后出院。

2 結(jié) 果

所有吻合口瘺患者都治愈之后出院，其治療時(shí)間從18～45d不等，平均的治療時(shí)間為24d，經(jīng)過(guò)4個(gè)月～1年時(shí)間的隨訪，采用手術(shù)方法進(jìn)行治療的2例吻合口瘺患者瘺口在4個(gè)月之后自動(dòng)愈合，而剩余的10例患者有8例恢復(fù)正常的排便功能，2例吻合口狹窄，定期給予擴(kuò)肛治療。

3 討 論

3.1 直腸癌手術(shù)之后患者發(fā)生吻合口瘺的因素分析

患有直腸癌的患者，在進(jìn)行保肛手術(shù)之后有時(shí)會(huì)出現(xiàn)吻合口瘺，根據(jù)我國(guó)的報(bào)道，其發(fā)生的概率在8%～14%之間，本研究中手術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的概率是9.23%，導(dǎo)致吻合口瘺的因素包括以下幾個(gè)方面：①患者在進(jìn)行手術(shù)之前，其腸道沒(méi)有做好準(zhǔn)備，使得患者的腸腔中有很多糞便積存，使得吻合口發(fā)生感染，而造成了吻合口瘺。②由于吻合口中張力比較大，在手術(shù)之后由于扭轉(zhuǎn)腸管而使得吻合口發(fā)生撕裂；③吻合口因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)缺乏，血?dú)膺\(yùn)輸受到阻滯，大量破壞了其末梢血管，從而使得吻合口發(fā)生缺血性的壞死；④在采用吻合技術(shù)的時(shí)候，沒(méi)有使用正確的吻合器，從而將腸壁撕裂；⑤有的患者由于年齡比較大，并且伴隨著糖尿病、貧血以及肝腎功能不好，或者低蛋白血癥等，都會(huì)對(duì)吻合口的愈合產(chǎn)生不良的影響；⑥采用直腸癌切除全部直腸系膜的手術(shù)方法很容易因?yàn)橹蹦c遠(yuǎn)端的缺血而導(dǎo)致患者愈合不良；另外，在手術(shù)過(guò)程中引流技術(shù)不良，也會(huì)導(dǎo)致膿腫的形成，從而造成吻合口瘺。

3.2 預(yù)防吻合口瘺的方法

在進(jìn)行手術(shù)之前，需要指導(dǎo)患者盡量進(jìn)食液體食物，并確保腸道的清潔。并加強(qiáng)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)癥狀的改善，尤其是患有貧血以及糖尿病等的患者，以及低蛋白血癥患者，應(yīng)給予積極的營(yíng)養(yǎng)治療方案，將患者的血糖控制在合理的水平上。

在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)遵循手術(shù)操作的規(guī)范，采用手術(shù)刀的時(shí)候應(yīng)注意其功率的合適性，分離患者的前壁以及側(cè)壁的過(guò)程中，要注意對(duì)患者的盆從以及腹下神經(jīng)的保護(hù)。要根據(jù)患者的具體情況，給予患者腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)或者給予患者保肛手術(shù)，如果給予患者保肛手術(shù)，在進(jìn)行腸斷吻合的時(shí)候，要采取吻合器以及荷包關(guān)閉器。

一般來(lái)說(shuō)，采用口徑為31mm左右的吻合器是最為合適的。在將吻合器收緊的時(shí)候，應(yīng)確保患者腸道沒(méi)有扭曲，并避免從女性患者的陰道后壁中將吻合器嵌入，應(yīng)快速激發(fā)，將腸管壓榨缺血的時(shí)間控制在較短的范圍內(nèi)，并緩慢退出，以防止吻合口的撕裂。在進(jìn)行引流管放置的時(shí)候，應(yīng)該注意止血的徹底，避免盆腔中存在積液或者積血，選擇雙引流管的時(shí)候應(yīng)具備較小的刺激性，將其放置在患者骶骨前面的最下面部位，防止對(duì)吻合口造成壓迫，對(duì)周圍組織之間的相互粘連并愈合起到一定的作用。

引流管通常留置8d左右，等到患者排便正常之后將引流管拔除，如果患者出現(xiàn)吻合口瘺的現(xiàn)象，能為引流沖洗提供較大的方便，并且也有利于將腹腔中的游離性污染隔離開(kāi)來(lái)。在進(jìn)行盆底腹膜重建的過(guò)程中，因該先適當(dāng)對(duì)下?tīng)磕c管，并將其和腹膜固定在一起，之后仔細(xì)進(jìn)行縫合。將吻合口放置于外骶以及腹膜的間隙中，這樣子患者出現(xiàn)吻合口瘺之后，其中的污染物也會(huì)通過(guò)引流管流出來(lái)，從而不會(huì)對(duì)腹腔造成污染。在手術(shù)完畢之后還應(yīng)該進(jìn)行擴(kuò)肛。

3.3 手術(shù)治療吻合口瘺的方法

如果在早期發(fā)生吻合口瘺，并且患者伴隨著嚴(yán)重的中毒現(xiàn)象以及腹部壓痛現(xiàn)象的，或者在拔除原有的引流管之后進(jìn)行局部處理具有一定的困難的，應(yīng)該采用手術(shù)治療方法，其方法包括將糞便轉(zhuǎn)流以及結(jié)腸造口手術(shù)。

3.4 非手術(shù)手段治療吻合口瘺的方法

對(duì)于患者發(fā)生吻合口瘺癥狀比較輕的，并且沒(méi)有嚴(yán)重的不良反應(yīng)現(xiàn)象的，可以考慮采用非手術(shù)的治療方法。其治療的具體方法為：

3.4.1 腸外營(yíng)養(yǎng)液的支持

腸外營(yíng)養(yǎng)指的是在患者手術(shù)前或者手術(shù)后從靜脈中給予營(yíng)養(yǎng)支持，其營(yíng)養(yǎng)途徑多種，包括中心以及周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)途徑。其通過(guò)靜脈，能夠?yàn)榛颊咛峁┤娴臓I(yíng)養(yǎng)，這些營(yíng)養(yǎng)包括基本的熱量、維生素、氨基酸以及電解質(zhì)等等。采用經(jīng)過(guò)中心靜脈穿刺在上腔靜脈中留置管道的方式，通過(guò)采用無(wú)菌的操作技術(shù)將腸外混合液，按照一定的順序，全部混合在一個(gè)3L的營(yíng)養(yǎng)袋中，這種方式提高了營(yíng)養(yǎng)液輸注的方便性，且有利于營(yíng)養(yǎng)的吸收和代謝。采用輸液泵來(lái)對(duì)輸液的速度進(jìn)行控制，并確保輸液速度的均勻性。在手術(shù)之后的第1天便開(kāi)始給患者輸注該腸外營(yíng)養(yǎng)液，一共治療10d。

3.4.2 其他非手術(shù)方式

可以采用抗生素進(jìn)行治療，以促進(jìn)患者炎癥部位的吸收。同時(shí)，還可以采用補(bǔ)液或者禁食的方法進(jìn)行非手術(shù)治療。在引流的時(shí)候需保持通暢，每天應(yīng)采用生理鹽水，在其中加入慶大霉素對(duì)患者實(shí)施2次以上的骶前引流沖洗的方法。也可以從患者肛門(mén)處將引流管植入，進(jìn)水從骶前的引流管進(jìn)去，從出水則從肛門(mén)的引流管出來(lái)，注意采用適宜的壓力進(jìn)行沖洗。如果患者的吻合口瘺還沒(méi)有局限，則不可以采取沖洗的方法，避免患者炎癥發(fā)生擴(kuò)散，在沖洗的過(guò)程應(yīng)注意對(duì)管道進(jìn)行擠壓，以確保其暢通。如果流出的沖洗引流液比較清的時(shí)候，不含有糞渣就可以逐漸將引流管外拔，以促進(jìn)吻合口瘺的愈合。

綜上所述，患有直腸癌的患者，在手術(shù)之后如果沒(méi)有注意，會(huì)發(fā)生吻合口瘺，因此，在進(jìn)行直腸癌的手術(shù)切除之前，應(yīng)該強(qiáng)化吻合技術(shù)的選擇，并根據(jù)吻合口的張力情況以及血供情況，積極采用充分引流的方式進(jìn)行防治，以有效控制吻合口瘺的發(fā)生。如果患者發(fā)生了吻合口瘺，則應(yīng)該對(duì)其大小程度進(jìn)行判斷，并采取一定的治療措施，結(jié)合腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)行支持，以更好地促進(jìn)患者的康復(fù)。

[1]彭淑牖,陳依青,王曉年,等.左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除吻合的安全保證——徹底快速無(wú)污染的腸減壓術(shù)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1998,18(11):665.

[2]陳靜,趙嫂,謝強(qiáng).老年梗阻住左半結(jié)腸癌的外科治療:附38例報(bào)告[J].中國(guó)普通外科雜志,2006,15(9):718-719.

[3]康恕,張家耀,吳泉峰,等.高齡左半結(jié)腸癌急性梗阻一期切除42例分析[J].湖北民族學(xué)院學(xué)報(bào),2006,23(2):28-30.

[4]王忱,林旭明,謝愛(ài)國(guó).腸外營(yíng)養(yǎng)用于老年梗阻性左半結(jié)腸癌術(shù)后吻合口瘺的預(yù)防[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2006,13(5):308-311.

[5]傅衛(wèi),袁炯,陸少美,等.腹腔鏡下腹-會(huì)陰聯(lián)合直腸癌切除術(shù)(附9例長(zhǎng)期隨訪報(bào)告)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2003,9(3):22-23.

[6]顧晉,杜長(zhǎng)征.直腸癌主系膜切除術(shù)后吻合口瘺的防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2007,27:496-497.