馬增瓊

（云南省彌勒縣中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，云南 彌勒 652300）

環(huán)狀混合痔已是痔病的嚴(yán)重階段，且多數(shù)患者伴不同程度的直腸黏膜松弛，此類患者，采用單一的手術(shù)方法，均療效欠佳。在臨床工作中，為探求更好的治療效果及最少的后遺癥，我院2009年1月至2012年2月采用外剝內(nèi)扎痔核懸吊加注射加后位括約肌部分切斷三聯(lián)綜合術(shù)治療90例環(huán)狀混合痔，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院肛腸科3年間共收治符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的環(huán)狀混合痔患者90例，其中男40例，女50例；年齡20～75歲，平均45歲。病程1～30年，其中環(huán)狀混合痔伴內(nèi)痔嵌頓12例。手術(shù)治療過15例。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉或骶麻。麻醉成功后，手法擴(kuò)肛至肛管可容3～4指，插入肛門鏡查看內(nèi)痔情況，以確定痔核分段。先用1∶1消痔靈注射液行3、7、11點(diǎn)位母痔痔上動(dòng)脈區(qū)注射各1mL，按摩至藥液吸收，然后選擇最大痔核，在最大痔核的外痔緣用血管鉗沿腸腔縱軸向外輕輕牽拉，充分暴露整個(gè)痔核，在內(nèi)痔核上部用組織鉗向上輕輕牽拉整個(gè)痔核，使痔核呈梭形，完成與周圍痔核的自然分段，以中彎止血鉗沿腸腔縱軸方向在齒狀線上0.5cm處開始鉗夾內(nèi)痔痔核基底部，沿中彎鉗向上剪開內(nèi)痔痔核基底部至齒狀線上0.5cm處，用10號(hào)絲線在鉗夾內(nèi)痔痔核的上端約0.5cm處，貫穿縫扎黏膜至黏膜下層一針，保留縫線，用此縫線結(jié)扎鉗夾的內(nèi)痔痔核基底部，達(dá)到向上提拉的效果，然后用1∶1消痔靈注射液行結(jié)扎線上內(nèi)痔核注射至充盈為止，再用兩把血管鉗交替夾持壓榨結(jié)扎線上痔核，保留結(jié)扎線上1/3組織，外痔緣做“V”形切口，向肛管內(nèi)剝離外痔皮膚及皮下靜脈叢至齒狀線下內(nèi)痔痔核下緣處，用7號(hào)絲線在基底部結(jié)扎，剪除結(jié)扎線上組織。同法處理其他較大痔核，最后在5～6或6～7點(diǎn)位距肛緣約1.5cm處，縱向切開肛管皮膚至齒狀線上0.3cm處，術(shù)者左手食指伸入肛內(nèi)捫及括約肌間溝后，用蚊式鉗挑起內(nèi)括約肌下緣0.5～0.8cm，縱向切斷，并向外適當(dāng)延長切口，降低肛管張力。對(duì)年齡較大、體質(zhì)較弱及括約肌松弛者，應(yīng)慎用，以免倒致肛門失禁。予消炎痛栓1枚納肛，肛內(nèi)明膠海綿及油紗條填塞，紗布塔形加壓包扎，寬膠布固定。術(shù)畢。術(shù)后給予止血、抗感染藥物3d，以預(yù)防感染。控制排便24h。結(jié)扎線7～9d自行脫落，每日便后祛毒湯坐浴，換藥至創(chuàng)面愈合。

2 結(jié) 果

本組90例病例全部治愈。創(chuàng)面愈合時(shí)間10～20d，平均14d；術(shù)后輕度疼痛，口服止痛藥緩解。其中15例輕度水腫，坐浴熱敷后恢復(fù)正常。5例手術(shù)后尿滁留，經(jīng)過對(duì)癥治療后緩解。5例術(shù)后便秘，予潤腸通便治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后均無肛門狹窄、肛門失禁、肛門變形、黏膜外翻、粘液溢漏等后遺癥，肛門收縮平整。其中有3例截石位12點(diǎn)遺留有少量皮贅，不影響肛門功能，未作特殊處理。

3 討 論

痔的理想治療方法是盡可能地保留肛墊組織使其復(fù)位，固定于原來的位置，盡可能減少對(duì)肛管解剖及組織結(jié)構(gòu)的損傷[1]。外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的經(jīng)典術(shù)式。對(duì)于單純混合痔，術(shù)后效果很好。但對(duì)環(huán)狀混合痔及嵌頓的混合痔多不理想，殘留皮贅術(shù)后易發(fā)生水腫，剝離過多易損傷肛管皮膚和齒線上黏膜影響肛門功能。為彌補(bǔ)以上不足，我們采用綜合手術(shù)治療，其中消痔靈具有收斂固脫、使黏膜組織產(chǎn)生無菌性炎癥的作用，注射后既可以使內(nèi)痔纖維硬化萎縮，減少痔區(qū)的血液供應(yīng)，從而使痔核枯萎脫落達(dá)到治愈，又能減少結(jié)扎線脫落后的出血，還有使肛墊固定上提的作用[2]。高位縫扎懸吊既阻斷了痔核的血液供應(yīng)減少了出血，通過線的異物刺激作用，還加強(qiáng)了黏膜與內(nèi)括約肌粘連固定。三者聯(lián)合，手術(shù)療效可以互補(bǔ)、倍增。使肛墊重新復(fù)位，保持了肛管的完整性。但在消痔靈注射時(shí)，要嚴(yán)格掌握其操作要領(lǐng)。痔上動(dòng)脈區(qū)注射時(shí)，用藥量不宜過大，進(jìn)針時(shí)應(yīng)避免在同一水平面上，以免產(chǎn)生膜樣狹窄；行結(jié)扎線上內(nèi)痔核注射時(shí)，首先結(jié)扎時(shí)要將痔核基底扎緊，否則注射藥液滲入正常組織，造成潰瘍、壞死、出血。消痔靈注射液一定要注射至痔核充盈，這樣才能使后一步的夾持壓榨有效，以達(dá)到減少術(shù)后的液化壞死，否則易造成壞死不全，導(dǎo)致疼痛[3]。切口開放有利于肛管壓力減低，引流通暢，加快創(chuàng)面修復(fù)。而后位括約肌簡括術(shù)，既可緩解術(shù)后括約肌痙攣所致的疼痛水腫，又可預(yù)防術(shù)后肛門狹窄，但需要注意的是掌握一個(gè)度的問題，內(nèi)括約肌切開少了不起作用，多了又可能造成肛門失禁，我們觀察結(jié)合其他前輩的經(jīng)驗(yàn)報(bào)道，覺得切開內(nèi)括約肌0.5～0.8cm比較合適安全，但老年女性，肛門松弛者一定要慎重掌握，以免導(dǎo)致大便失禁等嚴(yán)重不良后果。綜上所述，此術(shù)式創(chuàng)傷小，創(chuàng)面少，疼痛輕，治療時(shí)間短，臨床效果顯著。

[1]張東銘.痔的現(xiàn)代概念[J].中華胃腸外科雜志,2001,4(1):58-60.

[2]阮班鈞.消痔靈注射加外剝內(nèi)扎術(shù)治療混合痔320例[J].中國肛腸病雜志,2009,29(6):102-104.

[3]榮文舟.肛腸病疑難驗(yàn)案分析[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2011:38.