馮玉珍

（長春市第二醫(yī)院，吉林 長春 130062）

糖尿病性神經(jīng)病變具有較高的發(fā)病率，常與糖尿病性腎病和糖尿病性視網(wǎng)膜病變并存，稱之為“三聯(lián)病癥”。其主要表現(xiàn)為周圍神經(jīng)病變、植物神經(jīng)病變、及中樞神經(jīng)病變。糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，主要為代謝紊亂所導(dǎo)致的氧化應(yīng)激、血管性缺血缺氧、神經(jīng)生長因子缺乏等，自身免疫因素、維生素缺乏、遺傳和環(huán)境因素等也可能有關(guān)。糖尿病神經(jīng)病變的自然病程可分為緩慢進(jìn)展型和急劇進(jìn)展型兩型，緩慢進(jìn)展型多見于2型糖尿病，神經(jīng)受損的程度與病程正相關(guān)，與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，代謝紊亂糾正后神經(jīng)可自行部分或完全緩解與恢復(fù)。糖尿病周圍神經(jīng)病變目前尚無基于神經(jīng)損傷和修復(fù)機(jī)制的藥物被批準(zhǔn)用于臨床治療，但近來在糖尿病痛性神經(jīng)病的治療方面取得了一些進(jìn)展。現(xiàn)就2型糖尿病周圍神經(jīng)病變的臨床療效進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2011年2月至2012年2月我院住院的2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者106例。其中男56例，女50例。年齡14～76歲，平均49.8歲。病程0.5～23年，平均13年。糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①明確的糖尿病病史；②在診斷糖尿病時或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④以下5項檢查中如果有2項或2項以上異常則診斷為DPN：a.溫度覺異常；b.尼龍絲檢查，足部感覺減退或消失；c.振動覺異常；d.踝反射消失；e.神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）有2項或2項以上減慢；f.排除其他病變（如頸腰椎病變、腦梗、格林巴利綜合征等）。本文中106例患者均符合WHO用作糖尿病多發(fā)性神經(jīng)病科研究的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合的下列條件：①肯定有DM。②四肢（至少在雙下肢）有持續(xù)性疼痛和（或）感覺障礙。③雙母趾或至少有一母趾的振動覺異?！梅侄纫舨嬖谀钢耗╆P(guān)節(jié)處測3次振動覺的均值小于正常同一年齡組的均值。④雙踝反射消失。⑤主側(cè)（按利手側(cè)算）SSNC（主側(cè)腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度）低于同一年齡組的正常均值的1標(biāo)準(zhǔn)差。

1.2 治療方法

病因治療主要有：①治療糖尿病，糾正血脂異常，控制高血壓；②飲食控制；③降糖藥物治療；④監(jiān)測血糖。對癥治療可用：①甲鈷胺和α-硫辛酸：可以作為對癥處理的第一階梯用藥。②傳統(tǒng)抗驚厥藥物：主要有丙戊酸鈉和卡馬西平。③新一代抗驚厥藥：主要有普瑞巴林和加巴噴丁。④三環(huán)類抗抑郁藥（TCA）：最常用阿米替林、丙米嗪 和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）西肽普蘭等。⑤阿片類止痛藥：主要有羥考酮和曲馬多等。⑥局部止痛治療：主要用于疼痛部位相對比較局限的情況。⑦硝酸異山梨酯噴霧劑、三硝酸甘油酯貼膜劑可使患者的局部疼痛及燒灼感得到減輕。⑧辣椒素可減少疼痛物質(zhì)的釋放。⑨局部應(yīng)用5%的利多卡因貼片也可緩解疼痛癥狀。治療順序：甲鈷胺和α-硫辛酸→傳統(tǒng)抗驚厥藥→新一代抗驚厥藥→度洛西汀→三環(huán)類抗抑郁藥物→阿片類止痛藥等。

1.2.1 痛性神經(jīng)病變治療

①抗驚厥藥：卡馬西平300～1000mg/d、苯妥英鈉250-300mg/d；②三環(huán)類抗抑郁藥：阿米替林50～300mg/d、丙米嗪50～250mg/d、百優(yōu)解；③非甾體類抗炎藥物：消炎痛、扶他林；④辣椒素霜；⑤鈉離子阻滯劑：利多卡因。

1.2.2 營養(yǎng)神經(jīng)藥物

①B族維生素：B1、B12等。②維生素C：可使RBC內(nèi)山梨醇下降。③神經(jīng)節(jié)苷酯（康絡(luò)素）：20～40mg/d，肌內(nèi)注射。④神經(jīng)妥樂平。是用牛痘病毒疫苗接種家兔皮膚，通過免疫炎癥反應(yīng)，提取其非蛋白生理活性物質(zhì)?？梢种飘a(chǎn)生緩激肽，修復(fù)神經(jīng)細(xì)胞，具有鎮(zhèn)痛，改善肢體知覺等作用。用法為神經(jīng)妥樂平3.6nu，肌內(nèi)注射，Bid，×8周。

1.2.3 彌可保（甲鈷胺）

為甲基維生素B12，易進(jìn)入神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)，促進(jìn)核酸、蛋白質(zhì)及卵磷脂的合成，刺激軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)，可防止有髓鞘神經(jīng)纖維變性和脫髓鞘，增加神經(jīng)傳導(dǎo)速度。用量為彌可保針劑，500g，肌內(nèi)注射，qd×4周或彌可保片，500 g，tid，po。

1.2.4 改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥物

①前列腺素E1，可擴(kuò)張血管、增加神經(jīng)內(nèi)膜中血流、抑止血小板聚集、抗凝血。用法為10μg + NS 250mL，靜滴，Qd×20d。②西洛他唑（培達(dá)），為選擇性環(huán)磷酸腺苷磷酸二脂酶Ⅲ抑制劑，升高血管平滑肌細(xì)胞和血小板內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷水平，擴(kuò)張血管，抗血小板聚集，降低血粘度，改善微循環(huán)。方法為第1周：50mg Bid，第2周：100mg Bid×3月。③安步樂克。④尼莫地平、地巴唑。⑤腹蛇抗栓酶、降纖酶、低分子肝素（速避凝）。

1.2.5 神經(jīng)性膀胱

①鼓勵患者定時排尿；②按摩下腹局部幫助排尿；③膽堿能類藥物如氨甲酰甲膽堿（10～20mg，tid），可以加強(qiáng)排尿肌功能；④抗生素預(yù)防泌尿系感染；⑤必要時導(dǎo)尿或行恥骨上膀胱造瘺。

1.2.6 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變

胃輕癱患者要少食多餐，可應(yīng)用嗎丁啉、胃復(fù)安、莫沙比利等促胃腸動力藥；改善胃排空和結(jié)腸運(yùn)動功能。腹瀉或便秘可以對癥治療，可用易蒙停；通便靈、果導(dǎo)等，應(yīng)間斷小量應(yīng)用。

2 結(jié) 果

2.1 療效判定

顯效：主觀疼痛程度明顯減輕或病變邊界縮小3cm以上；痛覺減退平面比治療前降低5cm以上；神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加5 m/s以上。有效：主觀疼痛程度減輕或病變邊界縮小1cm以上；痛覺減退平面降低1cm以上；神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加＜5m/s。無效：主觀疼痛程度無明顯變化；痛覺減退平面無明顯變化；神經(jīng)傳導(dǎo)速度無明顯變化。

2.2 治療結(jié)果

106例2型糖尿病周圍神經(jīng)病變患者經(jīng)過治療后，顯效59例（55.66%），有效37例（34.90%），無效10例（9.44%），總有效率90.56%。

3 結(jié) 論

對因治療包括控制血糖水平、糾正血脂異常、控制高血壓是治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的關(guān)鍵，對癥治療包括痛性神經(jīng)病變治療，營養(yǎng)和修復(fù)神經(jīng)藥物治療，改善血液循環(huán)和抗血小板聚集藥物治療及針對神經(jīng)性膀胱和胃腸神經(jīng)系統(tǒng)病變的治療，二者綜合治療療效顯著。

4 討 論

糖尿病神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥是糖尿病常見并發(fā)癥之一。自18世紀(jì)末英國人首次對糖尿病并發(fā)坐骨神經(jīng)痛作了詳細(xì)描述之后，糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變受到了極大關(guān)注。其臨床表現(xiàn)自覺癥狀輕重不一，呈由遠(yuǎn)至近的向心性發(fā)展過程，早期可無明顯癥狀，但肌電圖可顯示周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。早期最常見感覺障礙如針刺、刀割、觸電樣感覺，痛覺過敏；感覺異常如手套襪套樣麻木、感覺減退（痛、溫覺減退）和自發(fā)性疼痛：氣溫的改變、濕度的高低、衣服的厚薄都可引起。常于夜間比白天嚴(yán)重。晚期上述癥狀加重，營養(yǎng)不良性肌萎縮，手足指（趾）間肌肉萎縮；感覺性共濟(jì)失調(diào)，步態(tài)不穩(wěn)如鴨步，踏棉花樣感覺。體征有：①跟腱反射、膝反射消失；②震動覺減低或消失；③位置覺減低或消失、深感覺減低更明顯?？砂橄膸焓希–harcot）關(guān)節(jié)，下肢潰瘍（糖尿病足）。糖尿病周圍神經(jīng)病變是足底潰瘍、糖尿病足干性壞疽及截肢（趾）的主要原因之一，使截肢危險升高了1.7倍；已有足畸形的患者，截肢危險性升高12倍；有足潰瘍史的患者，截肢危險性升高36倍；占非創(chuàng)傷性截肢的50%～75%。DN5～10年內(nèi)病死率可達(dá)25%～50%。糖尿病周圍神經(jīng)病變的預(yù)防主要有：①控制血糖，糾正血脂異常，控制高血壓。②加強(qiáng)足部護(hù)理。③定期進(jìn)行篩查及病情評價。④全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN。⑤對于糖尿病病程較長，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3～6個月進(jìn)行復(fù)查。

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