劉 淼

（長(zhǎng)春市寬城區(qū)醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130051）

糖尿病足是指由糖尿病血管病變、神經(jīng)病變和感染等因素導(dǎo)致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變。糖尿病足常表現(xiàn)為足潰瘍、足缺血及足壞疽。多種病因包括免疫障礙、血管病變，循環(huán)障礙、神經(jīng)病變、胰島素生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）減少等。隨著病程和病變嚴(yán)重程度變化，糖尿病足的癥狀和體征也不同。按Wagner糖尿病足分級(jí)法，可分為0到5級(jí)。輕者皮膚表面發(fā)生潰瘍；中度者可表現(xiàn)穿透性潰瘍合并骨組織炎；嚴(yán)重者甚至可能出現(xiàn)全足壞疽。糖尿病患者發(fā)生碰傷，磨傷足部，搔抓皮膚或足部發(fā)生燙傷、潰破等，均可能誘發(fā)糖尿病足。它是糖尿病的常見并發(fā)癥，極大降低糖尿病患者生活質(zhì)量，甚至威脅到患者的生命。早發(fā)現(xiàn)、早治療、多種方法聯(lián)合治療對(duì)提高人民生活質(zhì)量，降低病死率意義重大。本文主要分析糖尿病足內(nèi)科治療方法，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2010年3月至2012年3月，我院共住院糖尿病患者其中有83例并發(fā)糖尿病足。其中男46例，女37例，年齡50～85歲，平均61歲。83例患者均為Ⅱ型糖尿病，且符合WHO關(guān)于糖尿病足的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。分析糖尿病足患者的誘發(fā)因素、臨床資料、治療效果及Wagner分級(jí)構(gòu)成。根據(jù)Wagner分級(jí)法統(tǒng)計(jì)，其中0級(jí)12例，1級(jí)14例，2級(jí)13例，3級(jí)12例，4級(jí)25例，5級(jí)7例。糖尿病病程5～39年，平均12.7年。

1.2 誘因

糖尿病并發(fā)糖尿病足的誘因較多，多數(shù)是由皮膚潰破導(dǎo)致感染引發(fā)。其中剪刀、指甲鉗損傷11例，燙傷13例，胼胝潰破17例，碰傷及鞋磨傷23例，搔抓至潰破9例，其他未明原因。

1.3 Wagner分級(jí)法

Wagner分級(jí)法是根據(jù)病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)的，該分級(jí)法是目前臨床上最常用的糖尿病足分級(jí)方法，具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下：0級(jí)：有誘發(fā)潰瘍的危險(xiǎn)因素存在，但無糖尿病足發(fā)生；1級(jí)：足部皮膚表面潰瘍，無感染表現(xiàn)；2級(jí)：發(fā)生較深的穿透性潰瘍，常合并軟組織感染，未發(fā)生深部膿腫或骨髓炎；3級(jí)：深部骨組織感染，合并深部膿腫；4級(jí)：缺血性潰瘍并部分壞疽，經(jīng)常合并神經(jīng)病變； 5級(jí)：足部全部或大部壞疽。

1.4 糖尿病足臨床表現(xiàn)

間歇性跛行是其最具特征的癥狀；患處皮膚干燥角質(zhì)化，汗液分泌極少；患者常感到足部麻木，感覺能力減弱，似無感足；也可能感到足部疼痛，灼熱，自肢端向上傳遞，休息時(shí)不減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)困難；嚴(yán)重者患處皮膚破損，發(fā)生潰瘍甚至壞疽；因生活不便，癥狀突出，患者常出現(xiàn)心理隱患，情緒低落，影響治療效果。

1.5 診斷情況

1.5.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

入院時(shí)空腹血糖6.9～23.1mmol/L，平均14.9mmol/L；糖化血紅蛋白測(cè)定7.9%～16.7%，平均13.4%。

1.5.2 細(xì)菌培養(yǎng)

足部感染患者75例，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果顯陽(yáng)性者71例，顯陰性者4例。其中革蘭陽(yáng)性菌43例，多數(shù)為金黃色葡萄球菌、糞腸球菌、表皮葡萄球菌，少數(shù)有炭疽桿菌；革蘭陰性桿菌35例，多數(shù)為大腸埃希菌、變形桿菌感染；其中8例為多種細(xì)菌感染，其組成多為革蘭陰性桿菌和表皮葡萄球菌；真菌感染13例。

1.5.3 合并癥

發(fā)生視網(wǎng)膜病變者較多，有25例；心腦血管病變者10例；糖尿病腎病者5例；周圍神經(jīng)病變者61例，周圍血管病變者26例。

1.6 治療方法

糖尿病足是并發(fā)癥中病程較為兇險(xiǎn)的一種，嚴(yán)重者甚至需要截肢等外科治療。內(nèi)科治療涵蓋多個(gè)方面，采用聯(lián)合治療手段，重點(diǎn)是首先要保證胰島素水平穩(wěn)定，使血糖水平達(dá)到或接近正常，以及及時(shí)長(zhǎng)久的抗感染治療。

1.6.1 嚴(yán)格控制血糖

首選胰島素，也可口服降糖藥，控制空腹血糖值在6～8mmol/L。根據(jù)患者血糖水平及時(shí)調(diào)整降糖藥物用量，防止低血糖的出現(xiàn)，一般隨病情好轉(zhuǎn)，藥量應(yīng)減少。

1.6.2 治療感染

依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果和藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果選用合適的抗生素，淺表感染可采用口服給藥數(shù)周；對(duì)于深部感染，可靜脈給予敏感抗生素，同時(shí)結(jié)合外科手段治療?？股厥走x光譜的頭孢類；出現(xiàn)骨質(zhì)損失，合用克林霉素控制革蘭陽(yáng)性菌感染；出現(xiàn)炭疽菌等厭氧菌感染，合用甲硝唑或替硝唑。

1.6.3 增進(jìn)局部血液循環(huán)

阿司匹林、依康寧口服。丹參（20mL加入250mL）靜脈滴注，丹參酮（60～85mg加入NS 250mL）靜脈滴注。每日一次靜脈滴注前列腺素E1。

1.6.4 恢復(fù)神經(jīng)功能

采用每日三次依帕司他50mg，靜脈滴注重組神經(jīng)生長(zhǎng)因子（25mg加入NS 250mL），促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，提供營(yíng)養(yǎng)。

1.6.5 調(diào)節(jié)血壓、血脂水平

糖尿病足患者常有不同程度的血壓、血脂紊亂，應(yīng)用卡托普利等降壓藥及洛伐他汀、貝特類降脂藥調(diào)節(jié)。

1.6.6 營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

合理搭配用餐，及時(shí)補(bǔ)充蛋白質(zhì)、微量元素、維生素等，同時(shí)避免糖類過多攝入。通過飲食和靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)成分，達(dá)到水、酸堿、電解質(zhì)平衡，治療低蛋白血癥。

1.6.7 患足處理

囑患者臥床休息時(shí)盡量將患側(cè)肢抬高于心臟，易于血液回流和局部組織液回流；盡量減少患處的活動(dòng)，以免再次感染或損傷；注意局部保暖、干燥。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)置為以下三個(gè)級(jí)別：①治愈：創(chuàng)面愈合，潰瘍完全消失，臨床癥狀基本消失；②好轉(zhuǎn)：創(chuàng)面明顯縮小，潰瘍分泌物顯著減少，可見壞死組織大部分脫落或有新生肉芽出現(xiàn)；③無效：創(chuàng)面惡化或無明顯變化，潰瘍分泌無減少，臨床癥狀無進(jìn)步或病情發(fā)展。

2.2 治療結(jié)果

經(jīng)過內(nèi)科綜合治療，8 3例糖尿病足患者中，治愈4 9例（59.04%），好轉(zhuǎn)20例（24.10%），內(nèi)科治療無效14例（16.87%），需轉(zhuǎn)外科治療，總有效率83.14%。

3 討 論

糖尿病足是糖尿病的常見并發(fā)癥之一[1]，在發(fā)病早期治療效果最好。本文中內(nèi)科治療無效的14例患者，其病情都發(fā)展到較深階段，參見Wagner分級(jí)4、5級(jí)，單靠抗生素治療感染沒有奏效，這就要求早發(fā)現(xiàn)早治療[2]。分析起病原因，均是較常見的小損傷，因此，需提醒糖尿病患者在生活中盡量避免各類誘因，若發(fā)生損傷，應(yīng)仔細(xì)處理傷口。糖尿病足患者常合并其他疾病，且病情因人而異，因此在治療上要多管齊下：控制血糖，治療感染，促進(jìn)血液循環(huán)，恢復(fù)神經(jīng)功能，營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，飲食調(diào)節(jié)等。內(nèi)科治療以藥物治療為主，效果較好，潰瘍愈合速度快，降低截肢和病死率[3]。糖尿病是一種內(nèi)分泌疾病，糖尿病足病因?yàn)槿毖?、感染、神?jīng)功能障礙，高血壓、高血脂等增加了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，因此治療時(shí)要兼顧血壓和血脂調(diào)節(jié)。觀察本組患者，共同特點(diǎn)有：發(fā)病年齡較大，血糖水平控制不好。大齡患者通常免疫水平較低，行動(dòng)不靈活，易發(fā)生損傷及感染。血糖水平較高和發(fā)病率相關(guān)性很大。綜上可知，患者應(yīng)注意鍛煉身體，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，尤其要保持血糖濃度正常。在本組患者中，發(fā)生感染的占多數(shù)，以金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌常見，還有部分感染厭氧菌，另有9例感染真菌。如何防止感染復(fù)發(fā)，也是內(nèi)科治療室亟須考慮的問題[4]。本組患者合并視網(wǎng)膜病變者較多，可能是因?yàn)榛颊咂骄挲g較大。視力損傷更易造成足部傷害，且不易發(fā)現(xiàn)病情，這也是感染多發(fā)的一個(gè)原因。據(jù)報(bào)道，之所以感染常發(fā)生在足部，除足部接觸損傷因素多，還因?yàn)樘悄虿∩窠?jīng)病變引起足跟下脂肪萎縮，壓力增大，組織增生，妨礙關(guān)節(jié)活動(dòng)，易于潰瘍。建議患者測(cè)量踝肱比衡量易感因素，日常生活中保護(hù)好下肢。

[1]袁南兵,劉大鳳.313例糖尿病足患者臨床特點(diǎn)及療效分析[J].中國(guó)糖尿病雜志,2009,24(11):94.

[2]牛振霞.糖尿病足56 例臨床特點(diǎn)及療效分析[J].實(shí)用糖尿病雜志,2011,7(1):23.

[3]李宏梅.糖尿病足患者的臨床療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(4):45.

[4]李德.126 例糖尿病足療效分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué),2009,36(24):50.