陳銘年 王玉斌

（廣東省水電二局醫(yī)院，廣東 廣州 511340）

肝硬化及膽道結(jié)石是臨床上常見的肝病及膽道系統(tǒng)疾病，前者主要是指彌漫性的肝損害，后者主要包括肝內(nèi)膽管、膽總管及膽囊結(jié)石。二者的并發(fā)癥較多，據(jù)報(bào)道肝硬化合并膽道結(jié)石的病發(fā)率遠(yuǎn)高于非肝硬化人群，而且對(duì)肝硬化患者進(jìn)行膽道結(jié)石手術(shù)治療的難度及危險(xiǎn)性較高，手術(shù)中及手術(shù)后較易出現(xiàn)并發(fā)癥[1]。本次研究對(duì)我院在2004年2月至2011年1月期間接收診治的60例肝硬化合并膽道結(jié)石患者給予手術(shù)治療，取得了比較滿意的治療效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2004年2月至2011年1月期間接收診治60例肝硬化合并膽道結(jié)石患者，其中男45例、女15例，年齡34～67歲，平均（39.5±8.2）歲。依據(jù)child對(duì)肝功能分級(jí)：A級(jí)29例、B級(jí)24例、C級(jí)7例。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查確診為肝硬化。其中42例肝炎后肝硬化、6例酒精性肝硬化、6例膽汁性肝硬化、4例血吸蟲性肝硬化及其他2例。并且患有膽道結(jié)石年數(shù)為1～18 年。其中26例為單純的膽囊結(jié)石、18例為膽囊結(jié)石并膽管結(jié)石、16例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石。伴有糖尿病1例、高血壓3例。其中9例有乙型肝炎病史、10例有血吸蟲病史、4例有上消化道出血史，5例有膽道結(jié)石手術(shù)史、2例有脾切除史。手術(shù)前的檢查結(jié)果顯示肝脾腫大6例、合并脾功能亢進(jìn)2例、腹水6例。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)15例肝硬化伴有單純性膽囊結(jié)石并且肝功能評(píng)定為A 級(jí)的患者，在手術(shù)之前每天給予肌內(nèi)注射20mg維生素K1，每次10mg。對(duì)有梗阻性黃疸并肝功能C級(jí)患者，在術(shù)前應(yīng)給予減黃治療，待肝功能改善以后再進(jìn)行手術(shù)。剩下的患者在住院后就給予改善肝功能的治療，如維生素K1、C、B1、B6，GIK液、人血白蛋白等，使肝功能C級(jí)的患者改善到A或B級(jí)，及部分B級(jí)有所提高。在手術(shù)之前要使凝血酶原的時(shí)間恢復(fù)至正常的范圍。

60例患者49例采取全身麻醉、11例采取硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉。單純進(jìn)行膽囊切除手術(shù)16 例，膽總管切開進(jìn)行取石和次全膽囊切除手術(shù)12 例，膽囊造瘺手術(shù)11例，膽總管切開進(jìn)行取石及或膽總管空腸吻合手術(shù)8例，膽總管切開取石及或左肝外葉切除手術(shù)8 例，膽囊切除及膽道探查術(shù)5例。在手術(shù)過程中均未出現(xiàn)肝硬化的現(xiàn)象。

術(shù)后繼續(xù)給予常規(guī)治療，如保肝、利尿、止血、預(yù)防感染等。

2 結(jié)果

本組60例患者全部痊愈出院，未出現(xiàn)死亡病例。出現(xiàn)并發(fā)癥共5例，發(fā)生率為8.33%，其中1例腹水及低蛋白血癥、1例切口裂開感染、1例上消化道出血、1例膽漏、1例左膈下積液。經(jīng)保肝、利尿、抗酸止血、預(yù)防感染、支持等治療恢復(fù)正常。術(shù)中出血150～1800mL，平均670mL，術(shù)后住院時(shí)間8～71d，平均15d。

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活水平不斷提高，常規(guī)檢查也隨之普及，調(diào)查顯示肝硬化并膽道結(jié)石的發(fā)生率不斷上升，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率高達(dá)近30%。并且發(fā)現(xiàn)肝硬化患者并膽道結(jié)石的發(fā)生率遠(yuǎn)高于非肝硬化人群[2]。膽囊結(jié)石屬于膽道結(jié)石的一種，是比較常見的疾病，可以引起硬化性膽管炎，進(jìn)而形成膽管結(jié)石甚至癌變。肝硬化后形成的結(jié)石會(huì)對(duì)膽道產(chǎn)生永久性的刺激，甚至可導(dǎo)致膽道狹窄環(huán)，為不可逆的損傷[3]。結(jié)石癥狀在發(fā)作的同時(shí)可通過膽道的炎癥波及到肝臟，從而加重肝細(xì)胞的損傷，加快肝硬化的進(jìn)程，嚴(yán)重影響了人們的生命健康。目前針對(duì)該病的治療主要是手術(shù)療法。由于膽道結(jié)石及肝硬化的并發(fā)癥較多，加大了手術(shù)治療的難度及風(fēng)險(xiǎn)[4]。所以在手術(shù)之前要依據(jù)child標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肝功能進(jìn)行分級(jí)，為肝功能維護(hù)提供依據(jù)。研究表明[5]肝功能A級(jí)的患者具備很好的手術(shù)耐受性，可以對(duì)其進(jìn)行常規(guī)手術(shù)如膽囊及肝葉的切除、膽總管的探查等。肝功能B級(jí)的患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增大，對(duì)此可以通過簡化手術(shù)的操作步驟來提高安全性。肝功能C級(jí)的患者的耐受性最差，原則上不可以進(jìn)行手術(shù)。Mansour等[6]研究顯示在對(duì)肝硬化病人進(jìn)行腹部手術(shù)時(shí)病死率隨著肝功能A、B、C級(jí)依次上升，特別是C級(jí)的病死率最高可達(dá)100%，所以在術(shù)前通過肝膽道引流術(shù)減黃、解除膽道受阻等措施改善肝功能至A或B級(jí)在擇期進(jìn)行手術(shù)。本次研究的病人都有不同年數(shù)的膽道結(jié)石的病史，加重了肝功能的損害，凝血功能減弱，出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥及營養(yǎng)不良等，所以在術(shù)前給予了高蛋白、維生素K1、C、B1、B6，、高糖、人血白蛋白等常規(guī)的保肝利尿治療，調(diào)整水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡的失調(diào)，使凝血酶原的時(shí)間恢復(fù)至正常的范圍，從而改善了肝功能。

手術(shù)時(shí)依據(jù)手術(shù)的范圍和難易的程度進(jìn)行考慮選擇哪種麻醉方式[7]，本次研究采取全身麻醉或者硬脊膜外神經(jīng)阻滯麻醉，達(dá)到了手術(shù)的要求。由于該手術(shù)過程中容易出血，所以在操作時(shí)要格外準(zhǔn)確。由于膽囊及十二指腸韌帶的血管增生曲張導(dǎo)致壁變薄、凝血功能異常等現(xiàn)象均可引起出血[8]，因此要小心進(jìn)行分離解剖，采取的手術(shù)方式要盡可能的簡單，并在最短的時(shí)間內(nèi)精確的完成手術(shù)。在止血的同時(shí)要給予適量的新鮮血漿或者紅細(xì)胞懸液以補(bǔ)充凝血因子從而穩(wěn)定了血液循環(huán)。本次研究在進(jìn)行膽囊切除時(shí)采取的是順逆結(jié)合的方法，主要是因?yàn)槟懩胰菂^(qū)的血管出現(xiàn)明顯的增生。術(shù)后的并發(fā)癥較多，因此要對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征進(jìn)行隨時(shí)監(jiān)測，針對(duì)性的預(yù)防上消化道出血、肝昏迷及肝功能衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。并選擇對(duì)肝腎功能的影響較小藥物進(jìn)行治療，在藥物治療的同時(shí)要給予營養(yǎng)上的支持。

本次對(duì)我院60例肝硬化并膽道結(jié)石患者給予手術(shù)治療，患者全部痊愈出院，無死亡病例，僅5例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，在保守治療下均順利出院，由此可見充分的術(shù)前準(zhǔn)備、準(zhǔn)確合適的手術(shù)方法、術(shù)后的繼續(xù)治療可安全有效的治療肝硬化并膽道結(jié)石，應(yīng)在臨床中推廣應(yīng)用。

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