熊進(jìn)挺

（南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院，江西 南昌 330003）

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是指腦外傷后3周以上是繼發(fā)位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的有包膜血腫[1]。我院自2005年2月至20011年8月共發(fā)現(xiàn)29例患者繼發(fā)慢性硬膜下血腫，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，其中男性21例，女性8例；32～65歲17例，66～75歲12例；均為外傷，車禍傷16例，跌倒7例，打擊傷6例，慢性硬膜下血腫發(fā)生于硬膜下積液的部位，本組29例患者頭顱早期CT常規(guī)監(jiān)測(cè)，在傷后1個(gè)月演變成繼發(fā)慢性硬膜下血腫。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者傷后均有昏迷史，在治療硬膜下積液過(guò)程中病情均有好轉(zhuǎn)，3周后明顯出現(xiàn)血腫臨床表現(xiàn)：劇烈頭痛、呈噴射性嘔吐、認(rèn)知障礙等神經(jīng)癥狀，更有甚者引發(fā)一側(cè)肢體偏癱，均行CT檢查。

1.3 血腫部位

CT檢查：所有病例都做頭顱CT檢查，根據(jù)血腫在CT上的表現(xiàn)，血腫部位分單側(cè)22例，雙側(cè)7例；額顳部21例，頂部8例。

1.4 手術(shù)治療

本組有17例患者選擇在局部麻醉下行單純鉆孔沖洗引流術(shù)，12例在全麻下進(jìn)行手術(shù)。根據(jù)術(shù)前CT片選擇在血腫最厚處鉆孔，孔徑1～2cm，術(shù)中證實(shí)引流液為暗紅色陳舊性不凝血性樣液體，術(shù)中用生理鹽水反復(fù)沖洗血腫至清亮，徹底止血，術(shù)畢行閉式引流，復(fù)查CT顱內(nèi)無(wú)積血、積氣后拔出引流管。慢性硬膜下血腫術(shù)后不需輸液及脫水治療。

2 結(jié)果

本組病例經(jīng)積極診斷明確病因，采取相應(yīng)治療，全部治愈。隨訪6個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

3 討論

目前對(duì)治療慢性硬膜下血腫手術(shù)方法逐漸簡(jiǎn)化，本組均鉆單孔清除血腫，沖洗血腫腔后，導(dǎo)管持續(xù)引流[2]。手術(shù)中操作應(yīng)注意事項(xiàng)，沖洗水應(yīng)沖洗至完全清亮，沖洗動(dòng)作輕柔，以防止損傷皮質(zhì)血管，可采用多孔引流避免引流管口堵塞，引流管拔管時(shí)機(jī)一般選擇在術(shù)后48h，拔管時(shí)間可取決于引流量和其成分及影像學(xué)檢查。

外傷性硬膜下積液是慢性硬膜下血腫的來(lái)源之一。外傷性硬膜下積液發(fā)生率約占外傷性顱內(nèi)血腫10%左右。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道外傷性硬膜下積液（traumatic subdural hygroma，TSH）演變?yōu)镃SDH的轉(zhuǎn)化率為11.6%～58%不等[3]。多數(shù)學(xué)者[4]認(rèn)為外傷性硬膜下積液移行為慢性硬膜下血腫機(jī)制：硬膜下積液持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間（數(shù)周），如不能自行吸收，會(huì)在2～3周后會(huì)形成包裹性積液，積液不斷刺激硬腦膜內(nèi)層和蛛網(wǎng)膜細(xì)胞分裂、增殖，再加上毛細(xì)血管不斷新生，形成一層由內(nèi)皮細(xì)胞組成毛細(xì)血管壁的新生包膜，蛛網(wǎng)膜破裂同時(shí)合并有橋靜脈、靜脈竇、蛛網(wǎng)膜顆粒等的破裂出血，加上額前或枕后著力時(shí)腦組織在顱腔內(nèi)移動(dòng)度較大，新生包膜逐漸移行為血腫包膜[5]。我們認(rèn)為，治療長(zhǎng)期慢性硬膜下積液患者過(guò)程中，由于腦組織長(zhǎng)期受壓移位，顱內(nèi)壓力增高，小血管不斷破裂，腦脊液及外周腦組織水分不斷滲入，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，繼發(fā)慢性硬膜下血腫出現(xiàn)臨床癥狀和體征。

TSH病例研究中發(fā)現(xiàn)，患者前期CSDH癥狀表現(xiàn)輕微，無(wú)特異性體征，診斷困難，CT是簡(jiǎn)單有效的影像檢查，一旦逐漸出現(xiàn)癥狀加重或新的癥狀體征消失后再次出現(xiàn)癥狀加重，應(yīng)高度關(guān)注其可能演變?yōu)镃SDH，頭顱CT可確診本病。對(duì)繼發(fā)慢性硬膜下血腫，應(yīng)積極行單純鉆孔沖洗引流術(shù)[6-7]，預(yù)后良好。

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