宋立新 高 潛 于龍飛

（四平市中心人民醫(yī)院血管外科，吉林 四平 136000）

急性四肢動脈栓塞是血管外科急癥之一，其發(fā)病急，發(fā)展及變化快，不僅可引起肢體壞死，還可危及患者的生命。早期有效的治療是提高治愈率、保全肢體，降低截肢率和病死率的關鍵。對我院2003年7月至2010年7月內7年內收治急性四肢動脈栓塞46例患者采用導管取栓術治療，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

46例患者，男36例，女10例，年令32～74歲，平均54.8歲，栓子來源，風濕性心臟病17例，冠心病20例，動脈硬化斑塊脫落6例，原因不明3例，栓塞部位：髂總動脈8例，髂外動脈7例，股總動脈7例，股淺動脈4例，腘動脈8例，腋動脈8例，肱動脈4例，所有患者根據(jù)病史、癥狀、體征，結合動脈彩超特殊檢查明確診斷。

1.2 手術方法

所有患者均行fogarty導管取栓術。手術治療是下肢動脈血栓，無論是髂、股、腘或脛、腓動脈栓塞，均采用股動脈切開取栓；上肢動脈血栓，無論栓塞發(fā)生在鎖骨下動脈、腋、肱、橈或尺動脈，均采用肘窩肱動脈切開取栓。阻斷前靜脈注射肝素（0.6～1mg/kg），取栓成功后，向動脈遠側注入肝素鹽水約20～40mL及血管擴張藥（罌粟堿）。

1.3 術后處理

術后每日予以皮下注射低分子肝素鈣，1周后改每日華法令2.5mg口服。對于缺血時間較長的患者，術后應檢測腎功能，術后適量應用甘露醇、速尿及碳酸氫鈉防止腎功能衰竭。

2 結 果

46例患者，從發(fā)病到就診最短8h，最長4周，髂動脈栓塞合并大面積心肌梗死1例，48h死于心肌梗死，其中2例髂股動脈栓塞，1例手術取栓后，再次形成血栓，行膝上截肢，1例手術前已有小腿壞疽，取栓后行膝上截肢，3例遺有感覺障礙，其他病例肢體保留良好，經(jīng)隨訪肢體功能恢復。

3 討 論

3.1 動脈栓塞的分類及診斷要點

動脈栓塞是指栓子從心臟或近心端動脈壁脫落，被血流推向遠端，阻塞動脈血流，導致組織器官缺血以至壞死的病理過程.起病急驟，發(fā)展迅速威脅生命及肢體，是本病的特點，該病起病急，動脈供血障礙可以很快引起組織壞死，其中以下肢血管栓塞引起的小腿及足部壞死多見。血管外科委員會和心血管外科介入學會北美分會制定了下肢缺血的標準，根據(jù)嚴重程度，下肢缺血被分成三類[1]：Ⅰ類：肢體能存活，沒有立即壞死的風險；Ⅱ類：包括具有壞死風險的肢體如果得到及時妥善處理（血管重建）可以避免截肢。這類分為兩個亞型。Ⅱa型需要及時治療。Ⅱb型則需要緊急處理，Ⅲ期類：缺血的患者如果已明確有深度的永久性的神經(jīng)肌肉損失，則不必考慮其他治療手段，截肢是唯一選擇。可以發(fā)生在下肢、上肢、腸系膜上動脈等，其中髂、股動脈多見。

急性動脈栓塞，大部分均能找到病因，46例中37例有風心病及冠心病史，在查體及輔助檢查中，可以發(fā)現(xiàn)心臟方面的改變，心電圖常有心房顫動心律失常改變，6例動脈硬化狹窄，多普勒超聲，有動脈硬化及斑塊形成，同時結合肢體明顯缺血改變：疼痛，蒼白，發(fā)涼，麻木及脈搏消失，運動障礙，即6P征，超聲檢查：:彩色血流于栓塞部位突然中斷或血流呈不規(guī)則細條狀，色彩明亮或暗淡。多普勒顯示于動脈栓塞段不能探及血流頻譜或多普勒檢測可見栓塞區(qū)血栓與管壁間可見不規(guī)則血流信號，此處血流速度多不太高，脈沖多普勒頻譜波形不定。栓塞遠心端動脈內可能談及低速、低阻或單相連續(xù)性帶狀頻譜?？纱_定診斷。

超聲檢查基本能夠提供病變的部位及范圍，一般不需要做動脈造影，因動脈造影要延遲時間，往往導致病情的加重，喪失手術時機，所以一旦確定診斷，應立即手術取栓，但以下情況應在術前做動脈造影：年齡較大，既往有間歇跛行史，突然發(fā)病后，如肢體變化不太明顯，尚能維持，應做動脈造影，以了解病變的部位，遠端流出道情況為下一步治療提供依據(jù)。

3 2 手術方法及注意事項

所有動脈栓塞的患者除建立良好側支循環(huán)供應外，只要患者全身情況許可都應早期采用fogarty導管取栓術，F(xiàn)ogarty導管取栓術是治療急性動脈栓塞的首選方式[2]最佳手術時機是下肢動脈栓塞后6～8h內[3]，手術越早，治療效果越好.動脈栓塞患者手術取栓，多數(shù)患者效果很好，手術過程中應注意如下幾點：①手術過程中要輕柔操作，避免損傷血管內膜，取栓時用力不可過猛，過快，應緩慢抽出栓子，同時注意控制球囊壓力，根據(jù)阻力情況適當調整，以免導致內膜剝脫甚至拉斷動脈或穿破動脈、穿入動脈壁形成夾層，術后在血管創(chuàng)面上很快再次形成新的栓子重新栓塞血管；②對于栓塞遠端微血管血栓，可于手術取出主干血管內血栓后，可于術中注射尿激酶或術后經(jīng)動脈內導管利用輸液泵持續(xù)溶栓擴血管治療，改善流出道，術中遇到阻力時變換方向、旋轉導管、不可強行通過，以致刺破血管壁。③在向下送導管取栓時注意控制導管方向和位置，準確進入栓塞血管，避免血栓殘留；④股動脈切開取栓時，盡管術中取出血栓，但如果上段有髂動脈狹窄病變，可予球囊導管擴張或行介入治療。⑤取栓成功的標志是遠心端返血良好，近端噴血猛烈。但有些患者經(jīng)幾次取栓后仍達不到較好效果，此時過多增加取栓次數(shù)。反而因取栓次數(shù)過多，造成血管壁的損傷，可能招致血管壁嚴重挫傷，形成血栓，造成截肢的嚴重后果。術后要給予合理的藥物治療，予肝素抗凝防止栓塞繁衍，罌粟堿解痙，擴張血管，明顯提高手術療效.對于缺血時間較長及栓塞部位較高的患者，術后適量應用甘露醇、速尿及碳酸氫鈉可以防止肌腎代謝綜合征發(fā)生，并應檢測腎功能，注意排尿情況，必要時行血液透析治療。由于發(fā)生動脈栓塞的患者，多為風心病，冠心病患者，所以，術中，術后心功能的維護十分重要，有效防止心力衰竭，可以降低患者的病死率。齊殿君等[4]報道112例動脈取栓患者，發(fā)病48h以內手術保肢率為91.5%，病死率為3.2%；48h以上手術保肢率為76.3%，病死率為18.0%。

總之，對于急性動脈栓塞的患者，早期診斷，及時手術治療，并輔助適當藥物治療，是取得良好臨床治療效果的關鍵所在。

[1]Rutherford RB,Baker JD,ErnstC,et a1.Recommende standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version[J].J Vasc Surg,1997,26(6):517-538.

[2]Borioni R,Garofalo M,Albano P,et al.Thromboembolctmy with a Fogarty catheter.Our clinical experience[J].Minerva Cardioangiol,2000,48(4/5):111-116.

[3]劉勝利,蔣鵬.急性肢體動脈栓塞及其并發(fā)癥的治療[J].中國全科醫(yī)學,2006,9(13):1110-1111.

[4]齊殿君,張強.Fogarty導管取栓術治療急性下肢動脈栓塞112例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2009,19(16):2508-2510.