何順輝 杜國平 翟英姬 尤趣居 黃文昭

（廣東省佛山市順德第一人民醫(yī)院消化內(nèi)科，廣東 佛山 528300）

消化道黏膜下腫瘤（submucosal tumor，SMT）是指一類消化道病變，其病變部位多為黏膜層以下（非黏膜組織）。隨著目前生活水平的提高、生活節(jié)奏的增快及飲食習(xí)慣的改變，SMT的發(fā)生率也日漸增多[1]。近年來，隨著常規(guī)內(nèi)鏡推廣應(yīng)用、超聲內(nèi)鏡的迅速發(fā)展、普及和高頻電切術(shù)的應(yīng)用，從而使SMT能夠早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療，當(dāng)前內(nèi)鏡治療的常用方法有內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）兩種，可對消化道早期腫瘤及扁平息肉進(jìn)行切除[2]?，F(xiàn)將本院最近兩年來，在消化內(nèi)科住院的60例經(jīng)超聲內(nèi)鏡檢查診斷為SMT的患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，并取得良好療效，現(xiàn)將其治療、并發(fā)癥及預(yù)后分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

時間為2010年3月至2012年2月，60例均為在我院消化內(nèi)科住院的患者，入院后經(jīng)內(nèi)鏡中心行超聲胃鏡等檢查確診為SMT，及行SMT治療的患者。其中男性患者36例，女性24例；年齡從46～82歲，平均年齡63.5歲?；颊卟≡罘植迹孩偈彻堋①S門部19例，占31.67%；②胃底部13例，占21.67%；③胃竇部28例，占46.67%。全部患者的病變部位均經(jīng)過超聲胃鏡檢查，并證實病變局限于黏膜層（含黏膜肌層）或黏膜下層，其中一例病灶位于固有肌層，而且病灶直徑8～35mm，平均18.5mm。

1.2 內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)方法

1.2.1 器械

主要包括電子胃鏡、針狀刀、IT刀、透明帽、電止血鉗、鈦夾及配套的內(nèi)鏡治療電子系統(tǒng)等。

1.2.2 ESD操作步驟

①標(biāo)記：在病灶旁約0.5mm處用針狀刀作標(biāo)記；②黏膜下注射：持續(xù)向黏膜下注射1?10000腎上腺素美蘭生理鹽水配成的混合溶液，保持病灶均勻隆起；③切開：使用針狀刀切開標(biāo)記的外側(cè)黏膜，直徑約0.5cm。④病灶剝離：使用IT刀自切開處逐漸分離四周黏膜，在使用IT刀切開黏膜時一定要及時處理出血，如果病灶很難分離，或者有大部分游離的黏膜而時間又不允許時，可使用圈套器切除黏膜。⑤處理創(chuàng)面：切除病灶后對創(chuàng)面肉眼易見小血管應(yīng)用直接電凝或APC凝固治療，必要時應(yīng)用鈦夾縫合創(chuàng)面。⑥切除標(biāo)本送檢：經(jīng)福爾馬林處理后，作組織學(xué)檢查[3]。

1.2.3 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后主要并發(fā)癥為腹痛、出血、穿孔、消化道狹窄或梗阻等。

1.2.4 術(shù)后隨訪

全部患者都詳細(xì)記錄其聯(lián)系方式，并在術(shù)后3個月、6個月、24個月通知患者復(fù)查胃鏡，并用超聲內(nèi)鏡檢查其恢復(fù)情況。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況及并發(fā)癥

①手術(shù)情況：本組所有ESD患者的手術(shù)時間為30～180min之間，平均時間84.5min。其中能一次性整塊切除的有39例（65.00%），從組織學(xué)上完整治愈性切除的16例（26.67%），可能治愈性切除的3例（5%），非治愈性切除的2例（3.33%）。②術(shù)后并發(fā)癥：其中術(shù)后發(fā)生腹痛28例（46.67%），輕度腹痛居多，經(jīng)抑酸、護(hù)胃等對癥治療后好轉(zhuǎn)；手術(shù)過程中出血32例（53.3%），采用局部電凝、電止血鉗、氬氣刀等方法后出血停止，術(shù)后給予制酸、護(hù)胃、止血等治療，未見術(shù)后大出血及梗阻等情況。固有肌層腫瘤切除發(fā)生穿孔1例（1.66%），經(jīng)鈦夾夾閉創(chuàng)面、多功能小腸營養(yǎng)管放置、禁飲食、抗炎、抑酸、補液等治療后痊愈，不需外科手術(shù)修補。

2.2 隨訪情況

除8例因種種原因而無法隨訪，其他術(shù)后成功隨訪的52例患者中（隨訪率為86.67%）”，49例隨訪患者半年內(nèi)切面愈合率81.67%，兩年內(nèi)切面愈合率達(dá)100%，另外3例經(jīng)組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有癌細(xì)胞的存在，而采取其他手術(shù)方式治療（胃大部分切除）。

3 討 論

SMT以良性腫瘤多見，主要以平滑肌瘤、脂肪瘤和血管肉瘤多見，內(nèi)窺鏡取組織活檢結(jié)果多為黏膜組織，個別可取到腫瘤組織[4]。ESD的指征是存在于黏膜層，或者黏膜下層的非血管性病變的所有黏膜下腫瘤，ESD在治療中應(yīng)該要注意以下幾個要點：①掌握一定操作和診斷技巧的內(nèi)鏡醫(yī)師在術(shù)前使用色素內(nèi)鏡和超聲內(nèi)鏡可有效鑒別病變的良惡性；②在手術(shù)過程中，需在黏膜下注射生理鹽水并觀察抬舉征，若黏膜下層以下出現(xiàn)癌浸潤，或癌巢周邊纖維化，腫瘤纖維化部分和固有肌層之間易并發(fā)粘連，則黏膜下注射生理鹽水后病變抬舉不明顯（即抬舉征陰性），列為ESD禁忌證。判斷病灶的可切除性可從局部注射后腫瘤與固有肌層之間分離難易度得出；③注射鹽水一定要夠量，并及時重復(fù)注射追加，使黏膜層與固有肌層分開，從而降低高頻電對肌層的損傷，特別是較大腫瘤病灶需要電切時間長，生理鹽水吸收后及時重復(fù)黏膜下注射，否則容易損傷肌層而出血或穿孔，可見黏膜層與固有肌層的分離是否充分非常重要。④對直徑≤2cm的表淺病灶，因血管少可只用切割電流，或用混合電流，且切除范圍要超出腫瘤邊緣的正常組織；對直徑≥2cm的巨大腫物，因有較大血管可能，可增加凝固電流指數(shù)或采用凝、切交替進(jìn)行切除[5]。

ESD治療SMT過程中，最主要的并發(fā)癥是穿孔和出血，如果對固有肌層病灶進(jìn)行ESD，則極有可能造成穿孔。另外在手術(shù)過程中出血而影響視野、操作也可能造成穿孔，手術(shù)中如果發(fā)現(xiàn)皮下氣腫、腹部膨隆、氣道壓力突然增大且一直保持手術(shù)中注氣但胃腔一直無法撐開時，說明可能有穿孔現(xiàn)象。手術(shù)中應(yīng)該特別注意。

術(shù)中出血是常見的甚至是必然的，關(guān)鍵在于如何合理地止血，不及時止血會影響手術(shù)視野及安全性，過分止血又可能耽誤手術(shù)進(jìn)行，另外止血不當(dāng)極有可能造成穿孔，這也對我們手術(shù)人員提出了更高的要求。

此次60例患者采用ESD治療的總有效率達(dá)96.67%，因其并發(fā)癥少，顯示ESD有著滿意的療效，相對傳統(tǒng)的剖腹開放性手術(shù)具有很大的優(yōu)越性。值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]堯登華,李政文,侯文鋒,等.ESD在消化道黏膜下腫瘤治療中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2010,27(7):377-378.

[2]周平紅,姚禮慶,陳巍峰,等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)在治療胃腸道黏膜切除術(shù)后殘留和復(fù)發(fā)病灶中的應(yīng)用[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2008,25(6):281-285.

[3]馬麗黎,陳世耀.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療上消化道病變[J].胃腸病學(xué),2008,13(8):495-498.

[4]葉紅芳,陳湘玉.28例內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的整體護(hù)理[C].//中華護(hù)理學(xué)會第三屆高級臨床護(hù)理實踐研討會論文集.2009:740-742.

[5]Ker MD,Chang WJ.ESD Protection Design With On-Chip ESD Bus and High-Voltage-Tolerant ESD Clamp Circuit for Mixed-Voltage I/O Buffers[J].IEEE Transactions on Electron Devices,2008,55(6):1409-1416.