鄔 焱 李 廣

(河南省傳染病醫(yī)院外科，河南 鄭州 450015)

隨著HAART的應(yīng)用，HIV/AIDS患者的生存時間延長，外科醫(yī)師參與治療伴有外科疾病的HIV/AIDS患者或由HIV引起的外科疾病的機(jī)會不斷增多。我院感染外科被河南省指定收治HIV/AIDS患者，本文通過對我院感染外科5年來收治HIV/AIDS臨床資料進(jìn)行分析，了解HIV/AIDS合并外科疾病譜的概況，部分反映了河南地區(qū)HIV/AIDS合并外科疾病狀況，提高對HIV/AIDS患者的外科救治能力。

1 對象與方法

1.1 病例來源

2006年1月至2010年12月我院感染科外科住院的HIV/AIDS患者共123例，所有患者來自河南省及周邊地區(qū)。其中男79例（64.18%），女44例（35.82%）。最小者18歲，最大者77歲。所有患者均由河南省CDC經(jīng)蛋白印跡試驗(yàn)確證抗-HIV陽性。

1.2 資料統(tǒng)計(jì)與分析

采用分類資料描述性研究方法，應(yīng)用Excel軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。

2 結(jié) 果

2.1 123例HIV/AIDS患者合并外科疾病譜的分布情況：123例HIV/AIDS患者合并外科疾病共136例。

其中合并與HIV無關(guān)的普通外科疾病共75例，占55.15%：膽道系統(tǒng)22例（其中膽囊炎14例、膽石癥6例、膽囊息肉2例）；肝硬化門脈高壓6例；腸道疾病：闌尾炎8例，腸破裂2例，胃穿孔1例，痔瘡6例，肛周膿腫2例，疝氣4例，腸系膜血管栓塞1例；因外傷引起的四肢骨折7例，胸部外傷2例；蜂窩組織炎5例；腎積水1例，腎囊腫1例；乳房纖維瘤2例，乳房囊腫1例；項(xiàng)背部脂肪增生4例。

與HIV相關(guān)機(jī)會性感染共43例，占31.62%：淋巴結(jié)核17例，胸壁結(jié)核5例，關(guān)節(jié)結(jié)核4例，脊柱結(jié)核1例；尖銳濕疣10例；腹部淋巴結(jié)核引起的腸梗阻4例；重癥肺炎導(dǎo)致的氣胸2例。

腫瘤18例，占13.24%：淋巴瘤4例，宮頸癌4例，膽管癌3例，胃癌2例，肛管癌2例，甲狀腺瘤2例，腎腫瘤1例。

2.2 治療方法

手術(shù)治療70例，化療5例，放療1例，保守治療47例。手術(shù)方法：胸膜剝脫術(shù)4例，淋巴結(jié)清除術(shù)14例，病灶清除+椎管減壓術(shù)1例，病灶清除+脊柱內(nèi)固定術(shù)1例，右半結(jié)腸切除術(shù)1例，胸腔閉式引流術(shù)2例，腎周膿腫引流術(shù)1例，腸修補(bǔ)術(shù)2例，結(jié)腸造瘺術(shù)2例，闌尾切除術(shù)6例，膽囊切除術(shù)6例，痔瘡環(huán)切術(shù)4例，疝氣修補(bǔ)術(shù)4例。右乳腺區(qū)段切除術(shù)2例，子宮全切術(shù)4例，脾切斷流4例，骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)6例。胃癌根治術(shù)1例，右腎切除術(shù)1例。脂肪切除術(shù)4例。肛門局部電灼治療10例。

3 討 論

本文統(tǒng)計(jì)的123例HIV/AIDS患者合并外科疾病主要包括普通的外科疾病和HIV/AIDS機(jī)會性感染和腫瘤所引起的并發(fā)癥。

HIV合并普通外科疾病中主要以膽囊炎、膽石癥、闌尾炎為主。肝硬化門脈高壓占一定比例，可能與我省艾滋患者多經(jīng)血感染為主有關(guān)，導(dǎo)致HIV/AIDS合并HCV患者增多，有時出現(xiàn)肝硬化門脈高壓合并上消化道出血時才發(fā)現(xiàn)HIV感染。本統(tǒng)計(jì)中有4例項(xiàng)背部脂肪增生，4例患者均為口服D4T引起的脂肪轉(zhuǎn)移，除了更換D4T外，外科手術(shù)切除多余脂肪，可以改善患者體態(tài)，幫助患者提高生存質(zhì)量的。

與HIV機(jī)會感染相關(guān)的外科疾病中，結(jié)核占絕大多數(shù)。結(jié)核病是艾滋病患者最常見的機(jī)會性感染。在艾滋病合并結(jié)核病的患者中，70%合并肺外結(jié)核病，30%合并肺結(jié)核。合并艾滋病的結(jié)核病患者大部分經(jīng)抗癆治療可以治愈，但胸壁結(jié)核、脊柱結(jié)核、淋巴結(jié)核、腸結(jié)核合并腸梗阻等仍需要手術(shù)治療。目前國際和國內(nèi)對肺外結(jié)核病的手術(shù)適應(yīng)證都沒有確切的標(biāo)準(zhǔn)，不同的部位手術(shù)適應(yīng)癥是不一樣的。比較明確的手術(shù)適應(yīng)癥是結(jié)核性膿胸、氣胸、脊柱結(jié)核合并截癱或者有明顯的神經(jīng)壓迫癥狀或者有大的死骨或膿腫存在、全關(guān)節(jié)結(jié)核、直徑超過3cm的淋巴結(jié)核、腸結(jié)核合并急性腸梗阻或腸瘺、氣胸等，但在合并艾滋病時，結(jié)核的手術(shù)適應(yīng)癥會有所變化，適應(yīng)癥可能會更窄，只要那些給患者造成肉體造成痛苦的結(jié)核病病變?nèi)缬绊懶凶?、疼痛、發(fā)燒、胸悶等才會使患者積極地選擇手術(shù)治療。

HIV感染的男性同性戀者中，肛門和直腸病變也隨之增多。肛門尖銳濕疣發(fā)生在肛門周圍、肛管內(nèi)和低位直腸，有惡變可能，應(yīng)予及時以局部切除或電灼治療。

本統(tǒng)計(jì)中淋巴瘤、宮頸癌中有8例，他們屬于ADIS指征性腫瘤，多見于ADIS晚期患者。而隨著HAART藥物的應(yīng)用，AIDS患者機(jī)會感染減少，生存期延長，非指征性腫瘤如膽管癌、胃癌逐漸增多。目前惡性腫瘤強(qiáng)調(diào)個體化治療，我們采用化療和放療治療淋巴瘤。在HAART應(yīng)用以前，隨機(jī)化研究證明，由于患者機(jī)體免疫功能抑制，與減低劑量化療方案相比，標(biāo)準(zhǔn)劑量化療方案的完全有效率并沒有明顯的優(yōu)越性，并且血液毒性較嚴(yán)重，致命性感染發(fā)生率高，住院時間相對較長，故一般采用劑量減低的化療方案[1]。目前，關(guān)于，HIV/AIDS患者手術(shù)指征的把握主要是根據(jù)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)[2]，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)是評估免疫功能的主要指標(biāo)。CD4+T淋巴細(xì)胞減少，特別是病毒載量高于30000拷貝/mL，CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個/μL，術(shù)后各種并發(fā)癥比例明顯升高，住院時間延長[3]。若CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，營養(yǎng)情況尚可，按普通患者手術(shù)治療。對CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（200～400）個/μL的如體質(zhì)尚好，無并發(fā)癥，也可耐受中大型手術(shù)。如CD4+T但CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)低于200 并不是絕對的手術(shù)禁忌，如手術(shù)是挽救患者生命的唯一辦法，此時可不考慮患者CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的高低，盡快手術(shù)，但術(shù)前準(zhǔn)備要充分，并向患者及家屬充分說明手術(shù)的風(fēng)險及愈后。

[1]Kaplan MD,Lawrence D,David J,et a1.Low-dose compared with standard-dose m-BACOD chemotherapy for non-Hodgkin's lymphoma associated with human immunodeficiency virus infection[J].N Engl J Med,1997,336(23):164l-1648.

[2]王洪江,王忠裕.AIDS病人的手術(shù)時處理對策[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28(9):56-57.

[3]HajekM,NovakK,PazdioraP.HIV/AIDS positive patients in surgery.PartI: Epidemiologic situation[J].Rozhl Chir,2003,82(11):555-560.