廖品興 李光良 朱思霖 朱定成

（北海市合浦紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 北海 536100）

股骨粗隆間骨折易發(fā)于老年人，相關(guān)資料顯示其發(fā)病率與股骨頸骨折相比，約晚5～6歲，占全部骨折的3%～4%，由于股骨粗隆部血運(yùn)旺盛，骨不連發(fā)生率少，骨折后若治療不當(dāng)極易發(fā)生髖內(nèi)翻畸型，尤其是老年人，身體各臟器的疾病，易發(fā)生髖內(nèi)翻畸型及長(zhǎng)期臥床可造成病情加重或產(chǎn)生各種并發(fā)癥[1]。國(guó)內(nèi)外治療股骨粗隆間骨折的主要治療為手術(shù)治療。筆者對(duì)本院125例股骨粗隆間骨折老年患者，15例采用保守治療，110例采用手術(shù)治療的療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年3月至2010年5月股骨粗隆間骨折老年患者125例，年齡58～88歲，平均年齡（78.2±5.6）歲。右側(cè)66例，左側(cè)59例；順粗隆骨折115例，逆粗隆骨折10例。順粗隆骨折根據(jù)Evans分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型44例，Ⅲ型38例，Ⅳ型10例。合并癥：心電圖異常25例，高血壓20例，糖尿病18例，慢性支氣管炎33例，肺氣腫24例，腦出血及腦血管后遺癥15例，腎功能損傷30例。手術(shù)均在入院后1～7d進(jìn)行。

1.2 方法

保守治療15例，皮牽引12例，骨牽引3例，牽引時(shí)期定期床頭X線機(jī)攝片，使?fàn)恳亓考胺较蚣皶r(shí)調(diào)整；動(dòng)力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定84例，取髖關(guān)節(jié)外縱型切口，切開后大粗隆及股骨上段顯露出來，復(fù)位，使用克氏針使骨折斷臨時(shí)固定，從大粗隆下順著股骨頸把克氏針打入股骨頭內(nèi)，前傾角、頸干角確定及X線透視無誤后，DHS鋼板螺釘進(jìn)行置放；3枚加壓空心螺紋釘內(nèi)固定26例，從股骨粗隆選向腹股溝韌帶鉆入2～3枚導(dǎo)針，取股骨粗隆向下縱型切口逐層切開，股骨干外及大粗隆顯露出來，至股骨頭皮質(zhì)下平行鉆入三枚導(dǎo)針，復(fù)位，套入空心鉆，X線透視下鉆孔，擰入長(zhǎng)度適合的空心加壓螺絲釘；術(shù)后2～3d所有患者均開始股四頭肌收縮鍛煉，3～5d后開始髖、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)。穩(wěn)定型骨折患者術(shù)后4～6周可扶拐床下活動(dòng)，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重、骨折粉碎分離患者需延遲負(fù)重時(shí)間，定期拍片復(fù)查，至骨折愈合征象出現(xiàn)可扶拐活動(dòng)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

髖關(guān)節(jié)功能：①優(yōu)：功能正常，無疼痛感，行走自如；②良功能欠佳，局部有輕疼痛感，必須扶拐行走；③差：髖部疼痛明顯，行走困難，生活不能自理。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采t檢驗(yàn)，計(jì)量型數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05，為有顯著差異性，提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

保守治療的15例老年患者中，5例（33.33%）出現(xiàn)了并發(fā)癥，其中計(jì)褥瘡3例，肺部感染并褥瘡2例。手術(shù)治療患者切口均1期愈合，無肺部感染、褥瘡出現(xiàn)。住院期間無1例老年患者死亡。保守治療患者住院時(shí)間為28～90d，平均（60.5±8.8）d，手術(shù)治療患者住院時(shí)間為10～30d，平均（20.6±3.4）d。兩組治療方法住院時(shí)間比較，χ2=12.359，P＜0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3例DHS內(nèi)固定老年患者術(shù)后2、3個(gè)月復(fù)查結(jié)果顯示，螺紋釘由股骨頭穿出，造成髖部疼痛，活動(dòng)困難，3例患者再次進(jìn)行手術(shù)將滑動(dòng)鵝頭釘取出，換成多枚空心加壓螺紋釘，并給予固定。術(shù)后6個(gè)月～24個(gè)月進(jìn)行隨訪，平均（11.5±2.3）個(gè)月，隨訪110例患者，經(jīng)X線檢查全部愈合，愈合時(shí)間為13～19周，平均（15.2±1.8）周。15例患者有髖內(nèi)翻現(xiàn)象，其中8例為保守治療患者，7例為DHS內(nèi)固定患者。根據(jù)髖關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，70例患者為優(yōu)（63.64%），26例為良（23.64%），14例為差（12.73%），優(yōu)良率為87.27%。

3 討 論

老年股骨粗隆間骨折可能是因?yàn)槔夏耆斯琴|(zhì)比較疏松、骨質(zhì)強(qiáng)度降低、協(xié)調(diào)能力以及反應(yīng)性減弱而造成輕微的外力如跌倒、下肢突然外旋等。老年股骨粗隆間骨折患者采用保守治療易產(chǎn)生髖內(nèi)翻、下肢短縮、外旋畸形等，長(zhǎng)期牽引可能還會(huì)造成髖關(guān)節(jié)功能障礙，護(hù)理工作量也較復(fù)雜，住院時(shí)間長(zhǎng)，骨折處疼痛較重，死亡率高于手術(shù)治療[2]。有嚴(yán)重心腦肺腎等重要臟器功能的失代償期而耐受性較差或有嚴(yán)重的粉碎性骨折伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年股骨粗隆間骨折患者不適合手術(shù)治療[3]。本組15例保守治療患者，7例為體質(zhì)很差或本身有嚴(yán)重的心肺等重要臟器疾病耐受性極差，8例為患者及家屬不贊成手術(shù)治療。110例患者采用手術(shù)治療，手術(shù)治療對(duì)患者無年齡限制，可減少并發(fā)癥發(fā)生，死亡率降低，可盡早使患者進(jìn)行床下活動(dòng)。由于老年人的特殊性，術(shù)前應(yīng)全面評(píng)估患者的健康情況，給予患者個(gè)性化治療方案，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥降低。保守治療患者住院時(shí)間明顯高于手術(shù)治療患者，相互比較，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明手術(shù)治療住院時(shí)間短，減少疼痛帶來的痛苦。

DHS設(shè)計(jì)合理，結(jié)構(gòu)堅(jiān)固，有較高的抗彎強(qiáng)度，可盡早使患者進(jìn)行床下活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床造成的各種并發(fā)癥發(fā)生，螺紋釘?shù)南蛭不瑒?dòng)功能，可使斷端產(chǎn)生的持續(xù)軸向嵌壓加快，對(duì)骨折的愈合有很大幫助[4]。本組3例DHS內(nèi)固定老年患者術(shù)后螺紋釘由股骨頭穿出，患者均有骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重活動(dòng)現(xiàn)象，其中1例為螺紋釘安裝位置不佳，2例由于釘?shù)肋^松而擺動(dòng)于股骨頭內(nèi)，造成股骨頭的切割[5]。所以，復(fù)位及定位指針的置放對(duì)手術(shù)治療股骨粗隆間骨折有重要價(jià)值。由于老年人股骨粗隆間骨折術(shù)后對(duì)自身患肢的功能恢復(fù)要求很低，所以需依據(jù)患者的具體情況而采取治療方法，如患者體質(zhì)較弱可不必強(qiáng)求對(duì)小粗隆的復(fù)位與固定，使手術(shù)時(shí)間減短，如患者骨折粉碎較嚴(yán)重，小粗隆復(fù)位固定未實(shí)施患者需延遲患肢的負(fù)重時(shí)間[6]。隨訪術(shù)后患者，大多數(shù)恢復(fù)較好，7例DHS內(nèi)固定患者有輕度髖內(nèi)翻現(xiàn)象，但不影響患肢功能。若老年患者為穩(wěn)定會(huì)移位不嚴(yán)重的粗隆間骨折，且體質(zhì)耐受性差的可采用多枚空心螺紋釘，其具有方法簡(jiǎn)便，損傷較小、出血量少及手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，可使患者患肢疼痛減輕，便于早期翻身、護(hù)理等，使并發(fā)癥發(fā)生率降低，但是與DHS固定相比，穩(wěn)定牢靠性較差。

綜上所訴，股骨粗隆間骨折有多種治療方法，由于老年人的特殊性，高齡不是手術(shù)治療的禁忌證，老年人股骨粗隆間骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，術(shù)前認(rèn)真對(duì)患者進(jìn)行評(píng)，積極圍術(shù)期處理，對(duì)內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生進(jìn)行治療，估根據(jù)骨折類型、醫(yī)師熟練度等因素選擇內(nèi)固定物，內(nèi)固定手術(shù)療效滿意，可提高老年人的生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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