艾小雄

（湖南邵陽縣人民醫(yī)院眼科，湖南 邵陽 422100）

青光眼是一種常見的不可逆致盲性眼病，約占我國眼科疾病患者的14.36%，全體盲人5.3%～21%[1]。小梁切除術(shù)是治療藥物難以控制的青光眼最常用的手術(shù)方法，它幾乎適用于各種類型的青光眼，但其術(shù)后淺前房仍是眼科醫(yī)生感到棘手的問題[2]。為探討青光眼復(fù)合小梁切除術(shù)后淺前房的發(fā)生原因及處理措施，筆者對2009年1月至2011年10月我院116例青光眼復(fù)合小梁切除術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

l.1 一般資料

本組共116例，男47例，女69例，年齡32～73歲，平均54歲，其中急性閉角型青光眼43例，慢性閉角型青光眼60例，慢性單純性青光眼13例，術(shù)前視力范圍：視力≤0.3者76例，0.4～0.8者40例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在YZ-20-P5（OPERA TICN MICROSCOPE）手術(shù)顯微鏡下按常規(guī)操作方法進(jìn)行，采用1%的卡因表面麻醉及結(jié)膜下浸潤麻醉，麻醉生效后，做以上穹隆部或角膜緣為基底的結(jié)膜瓣，暴露鞏膜并燒灼止血，做一個(gè)以角膜緣為基底的4mm×6mm的1/2層厚鞏膜瓣，分離至角膜緣內(nèi)1mm。將絲裂霉素棉片（濃度0.2mg/mL）放置于鞏膜瓣下2min，再用300mL生理鹽水將絲裂霉素沖洗干凈。用15°刀于9點(diǎn)位做一前房穿刺口，緩慢放出少量房水，使眼壓逐漸下降。將鞏膜床上小梁組織切除約1mm×2mm，做楔形虹膜周邊切除，將鞏膜瓣復(fù)位，用10/0尼龍線縫合鞏膜瓣兩頂角各1針，兩側(cè)做1對可調(diào)整縫線，通過前房穿刺口向前房注入平衡溶液，觀察鞏膜瓣滲漏情況，并適當(dāng)調(diào)整鞏膜縫線的松緊度，直至滲漏滿意（棉簽拭干后緩慢滲出且前房不消失）[3]。10/0尼龍線連續(xù)縫合結(jié)膜傷口，見前房形成良好，結(jié)膜囊內(nèi)涂復(fù)方妥布霉素眼膏。術(shù)后10～14d拆除結(jié)膜縫線。

1.3 淺前房的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

Ⅰ級，中央前房正常，僅周邊部分虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸；Ⅱ級，全虹膜與角膜內(nèi)皮相接觸，但晶狀體的前表面與角膜內(nèi)皮間仍有一定的間隙；Ⅲ級，前房完全消失。虹膜、虹膜、晶狀體與角膜內(nèi)皮之間完全接觸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用PEMS 3.1統(tǒng)計(jì)軟件，百分率的比較采用精確概率法和卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

發(fā)生術(shù)后淺前房21例，占同期青光眼復(fù)合小梁切除術(shù)患者的18.10%。其中濾過過強(qiáng)13例（61.9%），脈絡(luò)膜脫離4例（19.05%），結(jié)膜漏水4例（19.05%）；經(jīng)行靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，采用1‰鹽酸腎上腺素、1%阿托品液交替點(diǎn)眼散瞳，典必殊眼液滴眼及加壓包扎處理后1～10d前房恢復(fù)。其余病例均未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。

3 討論

青光眼小梁切除術(shù)由Cairns于1968年首先提出，后經(jīng)不斷改進(jìn)和完善，目前，青光眼復(fù)合小梁切除術(shù)已被廣泛運(yùn)用于各種類型的青光眼治療，成功地挽救了上千萬青光眼患者的視力，療效顯著，成為治療青光眼的經(jīng)典術(shù)式。但術(shù)后淺前房是其常見并發(fā)癥，國內(nèi)報(bào)道術(shù)后淺前房的發(fā)生率為7.82%～29.85%[5]，本研究為18.10%。術(shù)后淺前房若處理不當(dāng)，不僅影響復(fù)合小梁切除術(shù)的手術(shù)效果，而且可能會引起角膜內(nèi)皮損傷或失代償、并發(fā)性白內(nèi)障、虹膜后粘連、惡性青光眼甚至失明等嚴(yán)重后果[6]。青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的常見原因?yàn)椋孩俜克疄V過過強(qiáng)。由于小梁切除面積過大、或鞏膜瓣偏小偏薄、或傷口對合不良、或縫線過松，導(dǎo)致房水流出阻力減小，排出量增加，從而形成淺前房。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，可采用棉墊加壓壓迫濾泡，同時(shí)給予阿托品散瞳，一般3～5d前房可逐漸恢復(fù)正常。②脈絡(luò)膜脫離。一般認(rèn)為與炎性反應(yīng)較重，術(shù)前高眼壓以及高齡、高血壓、動(dòng)脈硬化有關(guān)。由于血管壁的營養(yǎng)遭到破壞，發(fā)生透明樣改變，容易引起出血壞死，術(shù)中眼壓驟降，導(dǎo)致脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張，大量血漿漏出液聚集到脈絡(luò)膜上腔，引起脈絡(luò)膜脫離；或因切口過于偏后，導(dǎo)致鞏膜突或睫狀體受到損傷而引起脈絡(luò)膜脫離。一般可采用局部加壓包扎，阿托品散瞳，應(yīng)用激素和20%甘落醇注射液及后鞏膜放液等措施。③結(jié)膜瓣滲漏。其原因主要是由于結(jié)膜瓣菲薄，或結(jié)膜邊緣內(nèi)卷，愈合不良致結(jié)膜破裂或退縮而引起。結(jié)膜瓣滲漏者可予縫線加固，同時(shí)阿托品散瞳，加壓包扎。

Ⅰ～Ⅱ級淺前房通過保守治療一般能夠恢復(fù)正常。Ⅲ級淺前房要及時(shí)查找原因，并采取積極治療手段以恢復(fù)前房。采取保守療法治療淺前房時(shí)應(yīng)當(dāng)注意：①阿托品散瞳為淺前房的首選治療方法，但是由于阿托品局部用藥濃度高，如果使用時(shí)間過長，應(yīng)注意壓迫淚囊以減少其不良反應(yīng)。同時(shí)一定要避免阿托品流入未術(shù)眼。②對年老體弱患者采用高滲劑甘落醇時(shí)，應(yīng)注意其全身情況，以防發(fā)生電解質(zhì)紊亂。③濾過泡加壓包扎時(shí)要注意棉枕位置恰當(dāng)，以防壓迫角膜逼近晶狀體而加重病情，同時(shí)壓力適當(dāng)，以患者有壓迫感而眼球不易轉(zhuǎn)動(dòng)為宜，雙眼包蓋時(shí)，注意閉角型青光眼未術(shù)眼滴用縮瞳劑，以防眼壓升高，青光眼發(fā)作。如果加壓包扎4～7d前房仍不能恢復(fù)，則應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

筆者認(rèn)為，可以采取以下措施來預(yù)防術(shù)后淺前房的發(fā)生：①避免在高眼壓狀態(tài)下行小梁切除術(shù)，術(shù)中控制房水的流速和流量，使眼壓逐漸下降，減少脈絡(luò)膜脫離的發(fā)生；②圍術(shù)期采用糖皮質(zhì)類固醇以減輕眼部炎癥反應(yīng)，預(yù)防虹膜前后粘連，提高手術(shù)成功率；③術(shù)中操作準(zhǔn)確，力求避免不必要的操作，引流口不宜偏后，以不超過角膜透明區(qū)后界向后約0.6mm為宜，同時(shí)，大小適中，以免濾過過強(qiáng)；鞏膜瓣約1/2～3/5鞏膜厚即可，不宜過薄，結(jié)膜切口應(yīng)分層縫合眼球筋膜及結(jié)膜達(dá)到水密狀態(tài)，以減少淺前房的發(fā)生。④術(shù)后密切觀察眼壓及前房變化，一旦發(fā)現(xiàn)淺前房應(yīng)及時(shí)處理。

總之，青光眼小梁切除術(shù)降壓效果肯定，但淺前房發(fā)生率高，應(yīng)積極采取恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄒ员苊鈬?yán)重后果的發(fā)生。

[1] 趙玲,越燕林.眼科手術(shù)顯微鏡下青光眼小梁切除術(shù)設(shè)計(jì)及臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥,2009,5(9):13-14.

[2] 曹華.113例青光眼小梁切除術(shù)中應(yīng)用前房穿刺效果的回顧性分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2011,17(1):63.

[3] 曲有貴,王延杰,郭中華.青光眼小梁切除術(shù)后前房形成延緩的臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(16):100-101.

[4] 張莉.青光眼小梁切除術(shù)后淺前房的發(fā)生原因及處理[J].中國實(shí)用醫(yī)刊,2010,37(18):67-68.

[5] 馬惠風(fēng),張宏文.青光眼術(shù)后淺前房相關(guān)因素分析及處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2007,29(1):30-32.

[6] 趙春梅,夏建軍.青光眼小梁切除術(shù)后淺前房40例臨床分析[J].長治醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2010,24(6):441-442.