李建勛 吳遂旺

（1 鄭州市兒童醫(yī)院藥務(wù)科，河南 鄭州 450053；2 廣西德聯(lián)制藥有限公司，廣西 玉林 537700）

1 循證藥學(xué)的產(chǎn)生背景

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）的概念起源于20世紀(jì)70～80年代，派生于臨床流行病學(xué)。1992年，McMaster大學(xué)Gordon Guyatt教授等成立的循證醫(yī)學(xué)工作組在JAMA雜志上發(fā)表了《循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)模式》一文，標(biāo)志著循證醫(yī)學(xué)的誕生[1]。此后的20多年，循證醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速。其核心思想是通過慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取與評價(jià)最佳研究證據(jù)，結(jié)合個人專業(yè)技能和專家的多年臨床經(jīng)驗(yàn)，充分考慮患者的權(quán)利、價(jià)值和愿望，選擇最佳治療方案，最大限度地避免臨床用藥的隨意性、盲目性，很好的克服了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的局限性。

循證藥學(xué)是循證醫(yī)學(xué)在藥學(xué)領(lǐng)域的延伸，是貫穿藥學(xué)研究和實(shí)踐的重要決策方法。傳統(tǒng)的藥物治療是建立在非系統(tǒng)觀察的臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)之上。在此之前，大多根據(jù)臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和推論來評價(jià)臨床藥物治療方案選擇和治療效果，臨床藥師參與臨床藥物選擇治療多是憑經(jīng)驗(yàn)或治療藥物監(jiān)測結(jié)果以及不系統(tǒng)的藥物臨床研究資料或藥動學(xué)研究資料。

循證藥學(xué)（Evidence-based Pharmacy，EBP）的概念主要涉及兩個方面：①作為臨床藥師或藥劑師，應(yīng)該通過系統(tǒng)收集文獻(xiàn)，評價(jià)藥物研究證據(jù)，獲得藥物療效、安全性、經(jīng)濟(jì)性等資料，評估其在制定合理用藥方案中的作用，并以此作為臨床藥物治療的決策依據(jù)；②作為新藥研發(fā)機(jī)構(gòu)和研究人員，要求基于此前所有可得最佳證據(jù)及其不足開發(fā)新藥[2]。其核心內(nèi)容在于臨床藥師如何正確尋找證據(jù)（搜集和利用文獻(xiàn)），分析證據(jù)（判斷研究報(bào)告中可能存在的偏倚），運(yùn)用證據(jù)（使用科學(xué)的評價(jià)方法，以做出科學(xué)合理的用藥決策）[3]。

2 循證藥學(xué)的實(shí)施流程

實(shí)施循證藥學(xué)主要包括5個基本步驟：①提出問題，把所需的信息轉(zhuǎn)化為一個可回答的問題；②檢索文獻(xiàn)尋找回答這個問題的最佳證據(jù)；③嚴(yán)格評價(jià)這些證據(jù)的真實(shí)性、重要性和推廣應(yīng)用性；④將評價(jià)結(jié)果與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者的生物學(xué)特點(diǎn)、價(jià)值觀和個體情況相結(jié)合，在實(shí)踐中使用這些證據(jù)，用于解決實(shí)際問題；⑤自我評估，評價(jià)前四步的效果和效率，并不斷改進(jìn)，促使今后更好的發(fā)展應(yīng)用[4]。

3 偱證藥學(xué)的應(yīng)用現(xiàn)狀

目前，循證藥學(xué)主要應(yīng)用于新藥準(zhǔn)入及藥物療效評價(jià)、指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐、指導(dǎo)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)及指導(dǎo)中藥進(jìn)入臨床等方面。

3.1 利用Meta分析指導(dǎo)新藥準(zhǔn)入、評價(jià)藥物療效

循證藥學(xué)的Meta分析方法能夠?qū)ΜF(xiàn)有的研究資料進(jìn)行分析、評價(jià)，獲得更客觀、準(zhǔn)確的關(guān)于新藥對某種疾病是否有特殊療效、不良反應(yīng)是否減少、療效是否比現(xiàn)有的藥物更好，能否明顯降低藥費(fèi)等證據(jù)，為新藥的準(zhǔn)入做出最佳的選擇，使新藥的引進(jìn)的決策更加科學(xué)。例如：劉洋等[5]研究了普拉克索治療帕金森病有效性和安全性，由于普拉索克在我國只有少數(shù)醫(yī)院引進(jìn)此藥，所以尚無大規(guī)模的臨床試驗(yàn)。最后收集了1997-2009年普拉克索治療帕金森的隨機(jī)對照研究，進(jìn)行Meta分析，為安全使用普拉克索治療帕金森提供了依據(jù)。

判定藥物療效方面meta分析的應(yīng)用較多，判斷該藥物對特定疾病的療效，對比評價(jià)藥物的療效及其副作用，評價(jià)傳統(tǒng)的治療特定疾病的藥物是不是最好的藥物等。如趙陽等[6]研究了丁苯酞軟膠囊對急性腦梗死的治療效果，搜集篩選了符合納入標(biāo)準(zhǔn)的13篇文獻(xiàn)，證實(shí)了丁苯酞軟膠囊對急性腦梗死的療效優(yōu)于臨床上目前應(yīng)用的其他藥物。

3.2 指導(dǎo)臨床藥學(xué)實(shí)踐

應(yīng)用循證藥學(xué)，可以指導(dǎo)聯(lián)合用藥和判定藥物不良反應(yīng)，還可以科學(xué)對比評價(jià)多種藥物聯(lián)合應(yīng)用是否優(yōu)于單一藥物的療效。如茍?jiān)凭肹7]等研究了吉西他濱聯(lián)合鉑類兩藥方案與單藥方案對非小細(xì)胞肺癌治療效果比較，收集吉西他濱聯(lián)合鉑類治療晚期非小細(xì)胞肺癌的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），結(jié)果顯示：與單藥組相比，聯(lián)合組可明顯提高非小細(xì)胞肺癌患者的有效率和生存率，但同時(shí)也增加了毒副反應(yīng)發(fā)生率。

循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)評價(jià)方法主要是指Meta分析或系統(tǒng)綜述的方法，將涉及到某藥物安全性報(bào)告（包括非隨機(jī)對照臨床研究、隨機(jī)對照試驗(yàn)、病例對照研究、隊(duì)列研究、病例系列報(bào)告以及個案病例報(bào)告等）的所有臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)地檢索查詢，然后評估其報(bào)告的質(zhì)量，將數(shù)據(jù)資料進(jìn)行定性綜合或定量綜合，得出有關(guān)干預(yù)措施安全性的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[8]。

3.3 指導(dǎo)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

在未來藥物評價(jià)領(lǐng)域中經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)與療效和安全性同等重要。循證藥學(xué)的最終目的是使患者的治療效果最佳和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)最小。為此臨床治療應(yīng)充分考慮成本-效果的證據(jù)，依據(jù)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方法制定科學(xué)的成本-效果處方，為安全、合理、有效用藥及治療決策提供科學(xué)依據(jù)，利用循證藥學(xué)對藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究建立合理的評價(jià)指南，進(jìn)行方法學(xué)評價(jià)（研究的設(shè)計(jì)方法，樣本大小及選擇，成本測量和估計(jì)，結(jié)果衡量和估計(jì)，貼現(xiàn)率，敏感度分析，偏倚的控制，資料的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)論的報(bào)告），保證試驗(yàn)結(jié)果和結(jié)論準(zhǔn)確可靠[9]。目前，我國進(jìn)行藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面研究多是回顧性分析，采用前瞻性的隨機(jī)對照試驗(yàn)研究較少，前瞻性研究較好的方法是進(jìn)行多中心研究，但是耗時(shí)長，耗資大。

3.4 指導(dǎo)中藥臨床療效評價(jià)體系的建立

雖然近年來對中藥療效評價(jià)的研究取得了一定的進(jìn)展，但是多沿用傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方法或套用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的療效評價(jià)指標(biāo)，缺乏系統(tǒng)的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)程。中藥走向世界，就要讓世界承認(rèn)它的療效，必須進(jìn)行隨機(jī)對照、大樣本、多中心的前瞻性臨床試驗(yàn)，采用循證藥學(xué)的方法建立全面、系統(tǒng)、客觀的安全性和有效性評價(jià)方法體系。只有以臨床與科研相結(jié)合，回顧性與前瞻性研究相結(jié)合，以病毒學(xué)改變、肝臟病理學(xué)和疾病終末事件發(fā)生為療效的評價(jià)指標(biāo)，建立體現(xiàn)中醫(yī)藥治療優(yōu)勢和特色同時(shí)被國際認(rèn)可療效和安全性評價(jià)體系，可以充分發(fā)揮中藥療效的優(yōu)勢，促進(jìn)中醫(yī)藥與國際藥學(xué)接軌及中醫(yī)藥的科學(xué)發(fā)展。

4 小結(jié)與展望

循證藥學(xué)作為循證醫(yī)學(xué)的分支，對現(xiàn)代藥學(xué)的發(fā)展起著非常重要的作用，在藥學(xué)服務(wù)發(fā)展中大有可為，它提供了一個比經(jīng)驗(yàn)藥學(xué)更為合理的決策思想，我們應(yīng)當(dāng)接受循證的理念，充分開展循證實(shí)踐，廣泛地加以推廣，大膽假設(shè)、小心求證，在當(dāng)前最佳證據(jù)的基礎(chǔ)上制定臨床決策。循證藥學(xué)已經(jīng)成為未來藥學(xué)工作方法的發(fā)展趨勢，藥學(xué)服務(wù)人員及臨床藥師要盡快掌握其功能，以更好的開展藥學(xué)服務(wù)。但是，目前也存在一些問題，如現(xiàn)有循證藥學(xué)的定義對于循證藥學(xué)的實(shí)踐主體、實(shí)踐方法和實(shí)踐領(lǐng)域的描述均有較大差異。對藥物療效的應(yīng)用很多，但許多關(guān)于藥物療效的meta分析評價(jià)，其納入的文獻(xiàn)質(zhì)量不高；另外，國內(nèi)鮮有經(jīng)濟(jì)學(xué)、不良反應(yīng)方面的應(yīng)用報(bào)道，這些都是有待解決。

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