周建平 李紅專 黃劍英 朱 強(qiáng)

（上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院耳鼻咽喉科，上海 201318）

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔之鼓膜穿孔能否愈合是事故能否順利解決關(guān)鍵因素。臨床創(chuàng)傷性鼓膜穿孔早期多采用保守治療，部分患者穿孔鼓膜在傷后4～12周內(nèi)可自行愈合，穿孔大小等因素影響創(chuàng)傷性鼓膜穿孔的愈合率，不同大小的穿孔其自行愈合率25%～50%不等。因此，50%～75%的患者由于穿孔較大或繼發(fā)感染等因素導(dǎo)致鼓膜穿孔不能自愈，需在傷后3個(gè)月左右擇期行鼓膜成形術(shù)修補(bǔ)鼓膜，手術(shù)的成功率75%～95%不等，然而該技術(shù)相對(duì)復(fù)雜。我科于2008年4月至2009年12月經(jīng)采用顯微鏡下蒜皮貼補(bǔ)法治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔患者21例，療效肯定，縮短了鼓膜穿孔愈合時(shí)間?，F(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組21例患者中，男9例，女12例，年齡最小20歲，最大50歲，平均32歲，病程最短2h，最長(zhǎng)1個(gè)月。病因均明確，其中掌拳擊傷15例，車禍棍棒碰撞等擊傷4例，挖耳異物傷2例。均為單耳發(fā)病，無(wú)耳部感染，左耳16例，右耳5例。發(fā)病前均由沖突雙方掌擊、撞傷或工作中異物進(jìn)入外耳道后損傷鼓膜等所致?；颊弑憩F(xiàn)為聽力下降，耳鳴、頭昏等不適。鼓膜穿孔大多呈不規(guī)則裂孔、三角形或類似圓形。穿孔邊緣銳利常有少量血跡或血痂。純音聽閾測(cè)聽均為傳導(dǎo)性耳聾，無(wú)聽骨鏈中斷。

1.2 治療方法

我科在多年的臨床實(shí)踐中對(duì)創(chuàng)傷性鼓膜穿孔采取積極主動(dòng)的治療，并形成規(guī)范的治療步驟。①了解鼓膜情況、穿孔大小和部位；②急診住院手術(shù)（當(dāng)日或次日手術(shù)），手術(shù)中視其外傷時(shí)間長(zhǎng)短（一般超過(guò)3d者）局部穿孔緣予以匙刮，以形成新鮮創(chuàng)緣；根據(jù)鼓膜穿孔的情況，修剪蒜皮到合適大小和形狀，將蒜皮內(nèi)側(cè)覆蓋穿孔部位并與鼓膜緊貼起支架作用；③術(shù)后第一天，了解鼓膜情況及蒜皮位置；需4～5d足量口服抗生素和適量激素，以抵御貼補(bǔ)物對(duì)人體帶來(lái)的炎性反應(yīng)。④術(shù)后一般觀察2～3d，如無(wú)術(shù)耳流膿、水和眩暈等不適既可出院；酌情應(yīng)用擴(kuò)血管藥以促局部血液循環(huán)使穿孔早日愈合。⑤門診隨訪。術(shù)后1個(gè)月蒜皮大部分脫落，鼓膜基本恢復(fù)正常結(jié)構(gòu)。⑥對(duì)穿孔較大一次貼附未愈者，可以再次行蒜皮貼補(bǔ)術(shù)，一般經(jīng)過(guò)2、3次手術(shù)操作，能夠達(dá)到鼓膜穿孔愈合的療效。

通過(guò)上述的積極治療促進(jìn)鼓膜正常生長(zhǎng)，恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常組織結(jié)構(gòu)和功能，利用簡(jiǎn)單的手術(shù)操作可免去許多保守治療未愈患者需行鼓膜成型術(shù)的痛苦。貼補(bǔ)物的作用主要有兩點(diǎn):刺激作用，支持引導(dǎo)作用。對(duì)較大穿孔1個(gè)月后仍無(wú)完整愈合的加用燒灼法行蒜皮貼補(bǔ)治療。忌擤鼻鼓氣、感冒及污水入耳內(nèi)。

2 結(jié) 果

經(jīng)上述治療，隨訪，所有患者外耳道、鼓膜修補(bǔ)處干燥，無(wú)滲液和感染，癥狀顯著緩解，穿孔完全愈合的21例。1例1個(gè)月后再次貼補(bǔ)，2個(gè)月復(fù)查全部愈合。檢查純音聽閾提高5～15dB，隨訪半年無(wú)1例再發(fā)穿孔。

3 討 論

創(chuàng)傷性鼓膜穿孔是一種常見(jiàn)的鼓膜損傷，多為日常生活中由掌擊、刺傷、撞傷等導(dǎo)致鼓膜破裂，患者聽力下降，伴耳鳴、頭昏等不適。治療原則通常為保守治療：即保持患耳的清潔干燥，預(yù)防感染等，有時(shí)也可以局部無(wú)菌棉片貼附促進(jìn)鼓膜愈合，約有1/3的穿孔鼓膜在傷后4～12周內(nèi)可自行愈合。有人[1]曾通過(guò)鼓膜切片發(fā)現(xiàn)傷后第1天的穿孔緣有白細(xì)胞和纖維出現(xiàn)，72h穿孔緣有白細(xì)胞堆積，而愈合則發(fā)生于傷后5～7d。又因鼓膜兩面有豐富相互吻合血管網(wǎng)，修復(fù)再生能力較強(qiáng)[2]，由于穿孔后鼓膜各層組織生長(zhǎng)速度不一致，外層鱗狀上皮生長(zhǎng)較快，而中間纖維組織層生長(zhǎng)相對(duì)較慢，使得外層鱗狀上皮跨越中間纖維組織層直接與內(nèi)層黏膜上皮相連[3]，其上皮層和黏膜層易融合，造成鼓膜創(chuàng)面愈合但鼓膜穿孔依然存在。大約有2/3的患者由于此原因或繼發(fā)感染等，鼓膜穿孔不能自愈，需在傷后3個(gè)月左右擇期行鼓膜成型術(shù)修復(fù)鼓膜，手術(shù)的成功率約為75%左右，且大多需要全身麻醉，醫(yī)療費(fèi)用也比較昂貴。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，探索采用蒜皮貼補(bǔ)術(shù)治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔，建立了較成熟的蒜皮貼補(bǔ)術(shù)治療創(chuàng)傷性鼓膜穿孔方法。大蒜皮易于獲得、容易修剪成形，并有抗菌和較強(qiáng)的局部刺激作用。根據(jù)患者鼓膜穿孔的情況，修剪蒜皮到合適大小和形狀，將蒜皮內(nèi)側(cè)覆蓋穿孔部位并與鼓膜緊貼起支架作用，使穿孔的鼓膜各層沿著皮片支架生長(zhǎng)，減少了由于鼓膜各層組織生長(zhǎng)速度不一致，外層鱗狀上皮跨越中間纖維組織層直接與內(nèi)層黏膜上皮相連的可能。蒜皮比無(wú)菌棉片更易成形和修薄，與鼓膜貼附更為緊密；大蒜含有大量水分、大蒜素、9種氨基酸、8種肽類、多種酶類、無(wú)機(jī)鹽、維生素B1、B2、C及微量元素等。具有殺菌、抗炎、營(yíng)養(yǎng)、保護(hù)創(chuàng)面和促進(jìn)局部血液循環(huán)的功能[4]。其抗菌作用可幫助局部預(yù)防感染，減少了重復(fù)操作局部感染的發(fā)生；而較強(qiáng)的局部刺激作用，也是促進(jìn)鼓膜各層自行愈合的關(guān)鍵。對(duì)穿孔較大一次貼附未愈者，可以再次行蒜皮貼補(bǔ)術(shù)，一般經(jīng)過(guò)2、3次手術(shù)操作，能夠達(dá)到鼓膜穿孔愈合的療效。通過(guò)上述的積極治療促進(jìn)鼓膜正常生長(zhǎng)，恢復(fù)穿孔處鼓膜的正常組織結(jié)構(gòu)和功能，利用簡(jiǎn)單的手術(shù)操作可免去許多保守治療未愈患者須行鼓膜成型術(shù)的痛苦。

蒜皮貼補(bǔ)術(shù)步驟簡(jiǎn)單、易掌握，且無(wú)特殊手術(shù)器械要求；于患者來(lái)講該手術(shù)無(wú)創(chuàng)傷、不遺留疤痕、對(duì)患耳不造成中耳結(jié)構(gòu)的破壞。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的培訓(xùn)和操作指導(dǎo)，適用于各類醫(yī)院耳科醫(yī)師隨診治療患者。

[1]周章保.兒童外傷性鼓膜穿孔的早期修補(bǔ)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)耳鼻咽喉科學(xué)分冊(cè),1983,7(1):60.

[2]樊忠,王天鐸.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1997:91.

[3]黃選兆,汪吉寶.實(shí)用耳鼻咽喉科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:1102-1103.

[4]吳德才,莊漢忠,鄭玉梅.實(shí)用營(yíng)養(yǎng)手冊(cè)[M].天津:科學(xué)技術(shù)出版社,1990:44-45.