劉印國

吉林省汪清林業(yè)局職工醫(yī)院，吉林 汪清 133200

隨著醫(yī)療水平日益增高，各大醫(yī)院都將幾大科進(jìn)一步細(xì)分幾個科室，如將內(nèi)科分呼吸內(nèi)科，消化內(nèi)科，循環(huán)內(nèi)科，內(nèi)分泌內(nèi)科等科室，本來無可厚非，顯來易見就是集中一專科優(yōu)秀人員，集中優(yōu)勢醫(yī)療資源，更好的醫(yī)療，但對不屬于本科室疾病的病人收入本科，就有可能出現(xiàn)誤診，誤治，甚至?xí)诱`病情，將病人置于生命危險之中，現(xiàn)將2例小腦梗死誤診病例報告如下。

①張某某，男性，68歲，工人，在外旅行時發(fā)病，因頻繁嘔吐，心前區(qū)不適，呃逆，在旅行途中就診一二甲醫(yī)院，心電圖示心肌缺血，曾診斷為冠心病而收入循環(huán)內(nèi)科，并給予脈絡(luò)寧，紅花等藥物治療，癥狀始終未見好轉(zhuǎn)，為了進(jìn)一步治療而轉(zhuǎn)入我院，入院后詢問該患病史，該患有坐車勞累史，有明顯眩暈。查體:T:36.5.P:89次/分，R:20次/分，BP:160/100mmHg神志清晰，言語笨拙，聲音嘶啞，急性面容，不時惡心，嘔吐，吞咽困難，飲水嗆咳，查左側(cè)Horner征，左側(cè)面部及對側(cè)半身感覺障礙，左側(cè)上肢肢體共濟(jì)失調(diào)，雙側(cè)Babkin征均為 (－)，雙側(cè)肢體肌力均為V級，考慮為小腦后下動脈血栓，經(jīng)行頭部CT后進(jìn)一步證實(shí)該患腦干梗死。故確診為小腦后下動脈血栓，故給予積極降纖，抗凝，抑制血小板，改善循環(huán)，營養(yǎng)神經(jīng)治療，該患癥狀好轉(zhuǎn)，16天后好轉(zhuǎn)而出院。

小腦后下動脈血栓在神經(jīng)內(nèi)科并不少見，因此類血栓無明顯的肢體癱瘓，無失語，多無全顱癥狀。如意識不清.抽搐，但有其獨(dú)特的臨床表現(xiàn):1、眩暈，惡心，嘔吐及眼震，前庭神經(jīng)核損害。2、病灶側(cè)軟腭，咽喉肌癱瘓，表現(xiàn)為吞咽困難，構(gòu)音障礙，同側(cè)軟腭低垂及咽反射消失 (疑核及舌咽迷走神經(jīng)損害。3、病灶側(cè)共濟(jì)失調(diào)。4、同側(cè)Horner征交叉性感覺障礙，即同側(cè)面部對稱偏身痛，減退或喪失。5、嚴(yán)重時可有意識不清，行頭部CT腦干薄掃，頭部MRI均可明確診斷。

本病例小腦后下動脈血栓典型表現(xiàn)均已出現(xiàn)，如果仔細(xì)查體，會診，也許早已經(jīng)明確診斷，但因各科室所治療疾病不盡相同，故診斷不同，所應(yīng)用藥物亦不相同，效果顯然不同，通過上述病例提醒我們只注重本科室疾病而忽視他科疾病就會犯一些在他科室看來極其容易，診斷及治療的低級錯誤，在診斷中應(yīng)擴(kuò)展思路，如果本科不能解釋的癥狀，不能以偏蓋全，一葉障目，不見泰山，如果有疑問，應(yīng)急請他科相關(guān)科室會診，他會避免此類事件發(fā)生。

將小腦梗死誤診為食物中毒、美尼爾綜合征1例。一名優(yōu)秀醫(yī)生除對本科的疾病的診斷治療熟練掌握外還應(yīng)對他科疾病應(yīng)有所了解掌握，這樣就會減少此類事件的發(fā)生。

②黃某某，女，70歲，自由職業(yè)，既往有美尼爾綜合征病史40年，眩暈曾多次發(fā)作，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。曾于入院前2小時食用隔夜食物后出現(xiàn)眩暈，耳鳴，惡心，嘔吐，多汗，自覺天旋地轉(zhuǎn)，反反復(fù)復(fù)間斷惡心，嘔吐3個小時，走路不穩(wěn)，每次做起，行走時癥狀加重，耳鳴始終存在，門診查體體溫:36.5，心率:20次/分，BP160/90mmHg。神清語明，被動體位，表情痛苦，面色蒼白，雙眼不敢睜開，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，雙側(cè)babinsk征均為(－)，雙側(cè)肌力均為V級，且肌張力減低，共濟(jì)未查，無頸強(qiáng)，經(jīng)詢問病史查體后初步診斷為食物中毒，美尼爾綜合癥，故給予適當(dāng)補(bǔ)液，并給予胃粘膜保護(hù)劑，抑制胃酸分泌等藥物，在輸液期間該患又出現(xiàn)一次惡心，嘔吐，并自行含服硝本地平片10mg，癥狀及體征無好轉(zhuǎn)，反而有所加重，出現(xiàn)明顯的意識障礙，肢體不能活動，急請內(nèi)科會診，此事件、此時查體:T:36，3，R:20次/分BP:110/60mmhg，血壓明顯降低，呈深度昏迷，呈鼾聲呼吸，雙側(cè)瞳孔等大同圓，雙側(cè)均縮小，呈針尖樣，直 (間)接對光反射均消失，無口角歪斜，伸舌已不配合，雙側(cè)Babskin征均為 (+)，雙側(cè)肌張力減低，腱反射減退，共濟(jì)查體不合作，考慮為腦血管疾病，經(jīng)作頭部CT示為左側(cè)基底節(jié)腦梗死，當(dāng)時距意識不清才2個小時，故責(zé)任灶未顯影?？紤]為大面積腦梗死，故入內(nèi)科住院，給予補(bǔ)充血容量，調(diào)整血壓，改善循環(huán)，抑制血小板等治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，30小時后再次復(fù)查頭部CT示為雙側(cè)小腦大面積腦梗死合并腦干梗死，在住院期間又經(jīng)積極的調(diào)整血壓，適當(dāng)脫水，降低顱內(nèi)壓，改善循環(huán)，該患癥狀及體征才有所好轉(zhuǎn)，住院32天才好轉(zhuǎn)出院。

以上述病例可以看出，該患入院時有明顯的眩暈，惡心，嘔吐，且該患有美尼爾綜合征病史，有進(jìn)隔日豆角史，因該患上，下肢活動自如，多數(shù)醫(yī)師多考慮為食物中毒，美尼爾綜合征等疾病，在治療上雖給予子、止酸，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)液，止吐等治療。當(dāng)癥狀進(jìn)一步加重時出現(xiàn)昏迷，血壓下降，瞳孔改變，考慮為腦血管疾病，在急診中遇到此類病人多考慮常見病，多發(fā)病，大多數(shù)患者經(jīng)對癥治療后多好轉(zhuǎn)，但少數(shù)患者對癥治療，不但不見好，反而會使病情進(jìn)一步加重，如果在治療中多次查體，在有病情變化時應(yīng)再仔細(xì)查體，雖然第一次頭部CT未顯影，但可以排除出血性腦血管疾病，在查體中仍可發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理，以免患者病情加重，在上述病例中可以看出，一些疾病不在第一時間就可以明確診斷的，在疾病發(fā)展過程中要保持清醒頭腦，多次仔細(xì)查體后才能做到及時準(zhǔn)確地掌握患者的病情，才能做到有的放矢。

最后，一名優(yōu)秀醫(yī)生除對本科的疾病的診斷治療熟練掌握，還應(yīng)對他科疾病應(yīng)有所了解掌握，除對一些常見病，多發(fā)病熟練掌握，還應(yīng)對疑難疾病有所了解，這樣才能會減少此類事件的發(fā)生。