張時文

（江西省贛州市中醫(yī)院，江西 贛州 341000）

吳建欣系江西省贛州市名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合腎病臨床、科研20余年，擅治腎病、消渴等疾病。筆者有幸侍診于左右，現(xiàn)將其治療慢性腎炎的臨證經(jīng)驗介紹如下。

吳師指出，慢性腎炎有以下特點：起病緩慢，病情冗長，尿檢異常，為國內(nèi)終末期腎病的主要病因，結(jié)合自身經(jīng)驗，把本病歸為中醫(yī)學(xué)“尿血”、“尿濁”、“水腫”、“腰痛”、“眩暈”等范疇。

E兩優(yōu)78整精米率45.9%，堊白粒率42%，堊白度 10.2%，直鏈淀粉含量 15.2%，膠稠度 58 mm，長寬比 3.3。

1 病因病機(jī)

吳師認(rèn)為，本病多為虛實夾雜。首先，臟腑虛損是關(guān)鍵，主要是脾腎的虛損。脾主運化，腎主水、司開闔，若脾腎虧虛則水運失常而發(fā)為水腫。正如《丹溪心法》言“夫人之所以得其命者，水與谷而已。水則腎主之，谷則脾主之，惟腎虛不能行水，惟脾虛不能制水。腎與脾合氣，胃為水谷之海，又因虛不能傳化焉，故腎水泛濫反得以浸漬脾土，于是三焦停滯，經(jīng)絡(luò)壅塞，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)水腫矣”。腎失封藏，則精微下注，而成蛋白尿；而腎陰不足，虛熱內(nèi)擾，腎絡(luò)受損則出現(xiàn)血尿。再次，邪實侵襲是發(fā)病的助推器，主要以水濕、濕熱、瘀血為多見。慢性腎炎以脾腎氣虛為主，氣行則血行，氣虛則血瘀，因虛致瘀為慢性腎炎的又一特點。如葉天土在《讀醫(yī)隨筆·虛類補(bǔ)瀉論》中談到“氣虛不足以推血，則血必有瘀”；《醫(yī)林改錯》也認(rèn)為“久病入絡(luò)為血瘀”。脾腎虧虛日久，易招致外邪，如濕熱之邪、水濕之邪，因脾腎虛損，水濕內(nèi)生，久則蘊(yùn)而化熱，于是水濕、濕熱之邪交織，遷延不愈。

綜上所述，脾腎虧虛為慢性腎炎病機(jī)之本；由于本虛，又易招致外邪，并可產(chǎn)生水濕、濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物，最終形成虛實夾雜之證。

2 辨證論治

2.2 清熱利濕，去除誘因 濕熱之邪易侵襲慢性腎炎患者，濕熱與本虛交織在一起，虛實夾雜，長期蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)，則使慢性腎小球腎炎遷延難愈，病情進(jìn)展為慢性腎功能不全。臨床表現(xiàn)為口干、口苦，舌苔多滑膩，舌質(zhì)暗紅或淡暗。吳師治以清熱利濕解毒，常用藥物有：穿山龍、龍葵、扛板歸、千斤拔、珍珠草等。此外，吳師十分重視治療體內(nèi)感染灶，如上呼吸道、泌尿道、腸道的感染，將清熱利濕貫穿始終。如上呼吸道感染常用金銀花、連翹、荊芥、薄荷、蟬蛻等；腸道感染常用黃連、蒲公英、地榆、槐花等；泌尿道感染常用萹蓄、車前草、瞿麥、敗醬草等。藥理研究表明，清熱解毒利濕藥物不但有抗菌、抗病毒、利尿作用，還可調(diào)節(jié)免疫功能，抑制過度炎癥反應(yīng)。

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2.1 活血化瘀，貫穿始終 慢性腎小球腎炎患者久病多瘀、多虛。張仲景之《金匱要略》指出“血不利則為水，名曰血分”，清·唐容川《血證論》謂“瘀血化水，亦發(fā)水腫”、“瘀血流注亦發(fā)腫脹者，乃血變成水之證”、“血有余便是水也”。臨床表現(xiàn)為腰部固定部位疼痛，舌質(zhì)紫暗，舌底脈絡(luò)迂曲，舌有瘀斑、瘀點。實驗室檢查示血尿、血液流變學(xué)指標(biāo)異常、血小板聚集率增高等。吳師除用川芎、當(dāng)歸、赤芍、丹參外，還喜用龍葵、楤木、扛板歸、益母草、澤蘭等。藥理研究證實，這些活血化瘀藥大多具有抗凝、改善微循環(huán)、抑制免疫復(fù)合物形成和抑制腎小球纖維化等作用。正如吳師認(rèn)為活血化瘀應(yīng)貫穿腎病綜合征治療始終［1］一樣，在慢性腎炎患者治療當(dāng)中，活血化瘀治療亦應(yīng)該貫穿始終。

慢性腎小球腎炎發(fā)病機(jī)理是本虛邪實。吳師指出，邪實病因在慢性腎小球腎炎的發(fā)生、發(fā)展中起主要作用，所以非常重視對濕熱、水濕及瘀血的治療，同時兼顧補(bǔ)虛。這一療法的療效明顯優(yōu)于單從補(bǔ)虛著手的傳統(tǒng)方法。

2.3 辨清虛實，合理用補(bǔ) 慢性腎小球腎炎為本虛標(biāo)實之證，多虛實夾雜，單獨虛證少見，多合并水濕、濕熱、瘀血等實邪。根據(jù)以上特點，吳師在遣方用藥時，如為氣陽虛為主，很少應(yīng)用大熱之品如附子、肉桂、干姜等藥，而常用溫而不燥的生黃芪、黨參、白術(shù)、菟絲子、淫羊藿、杜仲、枸杞子等；如氣陰虛為主，則很少應(yīng)用熟地黃，而常用滋而不膩的山茱萸肉、女貞子、墨旱蓮、枸杞子等。在補(bǔ)虛的同時，常常會使用一些行氣健脾之藥如陳皮、茯苓、薏苡仁等，以免虛不受補(bǔ)。

本研究中，CRE菌株除分布于ICU外，普通病房主要分布在康復(fù)科和外科普通病房中，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，康復(fù)科CRE菌株感染者大多為腦梗塞或腦出血的老年人群，該類患者免疫力低下，所患疾病多伴有不同程度的肢體癱瘓或意識障，需要長時間臥床或住院治療等特點，使其更容易罹患CRE菌株感染[18]。而普通外科感染CRE患者，多為高齡、手術(shù)創(chuàng)傷大、營養(yǎng)不良，或經(jīng)放射治療和化學(xué)治療后免疫功能低下，病情較復(fù)雜，甚至發(fā)生多臟器功能衰竭。

4 典型病例

陳某，女性，25歲，2011年7月28日初診。既往浮腫反復(fù)發(fā)作10年，查尿常規(guī)有蛋白及潛血，經(jīng)中西醫(yī)治療后效果不明顯。后經(jīng)人介紹，求治于吳師。尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量 1.585 g；血常規(guī)無異常；肝、腎功能正常。查體：血壓100／60 mmHg，心率80 次/分，體溫 36.9℃，聽診心肺（-），心電圖（-）。B 超示雙腎大小形態(tài)（-）；腹部（-）。精神一般，顏面部、雙下肢浮腫，感乏力，時有耳鳴，納食、睡眠正常，大便調(diào)，小便泡沫多，舌質(zhì)紅，根部苔黃膩，脈滑。辨證為濕熱內(nèi)蘊(yùn)。用自擬“腎炎3號方”加減：茯苓15 g，桂枝 10 g，白術(shù) 10 g，澤瀉 12 g，當(dāng)歸 15 g，赤芍 15 g，川芎 10 g，黨參 15 g，黃芪 30 g，珍珠草 20 g，楤木 20 g，扛板歸 20 g。水煎服，每日1劑。二診：服藥7劑，顏面部、雙下肢浮腫減輕，乏力有所減輕，耳鳴消失，納食、睡眠正常，大便調(diào)，小便泡沫減少。舌質(zhì)紅，苔黃稍膩，脈滑。如前方再進(jìn)7劑。三診：服藥14劑，體力增加明顯，無乏力，無耳鳴，小便泡沫消失，尿常規(guī)（-），隨停藥觀察，囑其慎起居，避風(fēng)寒，注意休息，避免過勞，隨訪至今，狀態(tài)穩(wěn)定。

［1］吳建欣.活血化瘀應(yīng)貫穿腎病綜合征治療始終［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（3）：168-169.