周寶寬 周 探

（遼寧省沈陽皇姑協(xié)和中醫(yī)門診部，遼寧 沈陽 110036）

慢性心力衰竭為諸因致心之氣血陰陽受損，臟腑功能失調(diào)，血脈通行受阻，水濕瘀血內(nèi)停；其病理無外乎陽（氣）虛、飲停、瘀血三端。中西醫(yī)結(jié)合、病證結(jié)合應(yīng)是治療慢性心力衰竭的總體思路。筆者常用中西藥結(jié)合治療本病，療效滿意。現(xiàn)舉3則驗(yàn)案，以供參考。

1 肝腎陰虛，心脈痹阻案

楊某，男性，65歲。2010年2月26日初診。主訴氣促、胸悶、下肢水腫2年?；颊吒哐獕翰?0年，高心病5年，近2年經(jīng)常出現(xiàn)勞力性呼吸困難，經(jīng)某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院診斷為心功能不全，曾用過呋塞米、螺內(nèi)酯、西地蘭等藥，時(shí)輕時(shí)重，現(xiàn)要求中西醫(yī)結(jié)合治療?？淘\Bp150/95 mmHg（藥后），心率104次/min，心律不齊，早搏，雙肺底濕啰音，心電圖示室性早搏，左心室肥厚，超聲心動(dòng)圖示左室擴(kuò)大，LVEF38%，休息時(shí)無明顯癥狀，輕微活動(dòng)即可出現(xiàn)頭暈，疲乏，心悸，呼吸困難，雙踝部壓陷性水腫，面色青紫；舌質(zhì)黯，有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為高血壓性心臟??；慢性心力衰竭（C期；Ⅲ級(jí)）。中醫(yī)診斷為眩暈，心衰。辨證屬肝腎陰虛，心脈痹阻。治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)心，活血化瘀。予自擬益氣養(yǎng)心化瘀湯：西洋參6 g（兌服），黃芪20 g，白術(shù) 10 g，熟地黃 10 g，山茱萸肉 10 g，澤瀉 30 g，茯苓 15 g，五味子 15 g，麥冬 10 g，酸棗仁 15 g，龍眼肉 20 g，生龍骨 30 g，紫貝齒 30 g，丹參15 g，桃仁10 g，紅花10 g，炙甘草10 g。水煎，早晚分服。氫氯噻嗪片25 mg，每日1次；卡托普利片12.5 mg，每日2次。二診（2010年 3月 5日）：7劑后 Bp135/85 mmHg，心率 96次/min，頭暈止，氣促及水腫減輕。效不更方。停用氫氯噻嗪，卡托普利繼服。三診（2010年 3月 19日）：又用 14劑，Bp130/80 mmHg，心率88次/min，氣促、胸悶消失，腹稍脹。上方加木香10 g，厚樸10 g，繼續(xù)口服。卡托普利片12.5 mg，每日1次。四診（2010年4月2日）：又用 14 劑，Bp130/85 mmHg，心率 84 次/min，面色潤(rùn)澤，一般活動(dòng)后，無明顯氣促、胸悶。上方去木香、厚樸、桃仁、紅花，又服21劑，病情穩(wěn)定。

按：肝腎陰虛，肝陽上亢，發(fā)為眩暈，久之，氣血運(yùn)行不暢，瘀血內(nèi)生，心脈痹阻，發(fā)為心衰。治宜滋補(bǔ)肝腎，益氣養(yǎng)心，活血化瘀。方中西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，清熱生津，能補(bǔ)肺氣，養(yǎng)肺陰，補(bǔ)心氣，養(yǎng)心陰，益脾氣；黃芪健脾補(bǔ)中，升陽舉陷，益衛(wèi)固表，利尿；白術(shù)健脾益氣，燥濕利尿；熟地黃補(bǔ)血養(yǎng)陰，填精益髓，為養(yǎng)血補(bǔ)虛、補(bǔ)腎陰之要藥；山茱萸肉補(bǔ)益肝腎，收斂固澀，既能益精，又能助陽；澤瀉、茯苓利水消腫，滲濕，泄熱；五味子收斂固澀，益氣生津，補(bǔ)腎寧心；麥冬養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心；酸棗仁養(yǎng)心益肝，安神，斂汗；龍眼肉補(bǔ)益心脾，養(yǎng)血安神；生龍骨、紫貝齒鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽；丹參、桃仁、紅花活血化瘀；炙甘草補(bǔ)益心氣，益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥。

2 陽虛水泛案

鄒某，男性，69歲。2010年3月2日初診。主訴胸痛10年，氣喘、畏寒、水腫1年?；颊吖谛牟∈?0年，口服硝苯地平片及復(fù)方丹參片等，心絞痛發(fā)作時(shí)含硝酸甘油片緩解，1年前因感寒，出現(xiàn)氣喘、水腫、心悸、畏寒，在某市醫(yī)院心內(nèi)科診斷為慢性心衰，住院緩解后要求中西醫(yī)結(jié)合治療?？淘\Bp105/70 mmHg，心率108次/min，心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律，X線可見右下肺動(dòng)脈增寬，肺野模糊，胸痛，心悸氣短，畏寒肢冷，尿少浮腫，面色蒼白；舌質(zhì)黯淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力。西醫(yī)診斷為冠心病；慢性心力衰竭（C期；Ⅲ級(jí)）。中醫(yī)診斷為胸痹，心衰；辨證屬陽虛水泛。治宜溫陽利水，開痹散寒。予真武湯加減：熟附子10 g（先煎），肉桂 3 g，干姜 5 g，細(xì)辛 3 g，茯苓 10 g，豬苓 15 g，白術(shù) 15 g，白芍 10 g，薤白 10 g，枳實(shí) 10 g，西洋參 10 g（兌服），丹參 15 g，三七10 g，炙甘草5 g。水煎每日2次分服。西藥予氫氯噻嗪片25 mg，每日2次。二診（2010年3月7日）：5劑后心悸氣短明顯減輕，尿量增加，水腫漸退。守方繼服。三診（2010年3月14日）：又用7劑，輕微活動(dòng)后，無氣促、胸悶，水腫明顯消退，畏寒明顯減輕。上方熟附子減為5 g，去干姜，繼續(xù)口服。停用氫氯噻嗪片。四診（2010年3月28日）：上方又用14劑，心悸氣短、胸痛、胸悶消失，水腫消退。上方去薤白、枳實(shí)，再服14劑，鞏固療效。

按：心衰的發(fā)生發(fā)展與氣、血、水密切相關(guān)，氣虛可致血瘀，血瘀可致水停。胸痹日久，心氣不足，心陽虧虛，腎陽無資，主水無權(quán)，則水邪泛濫，其本是陽虛，其標(biāo)為瘀，為水。治宜溫陽利水，開痹散寒。方中熟附子上助心陽、中溫脾陽、下補(bǔ)腎陽，有峻補(bǔ)元陽、益火消陰之效，凡腎、脾、心諸臟陽氣衰弱均可應(yīng)用；肉桂補(bǔ)火助陽，散寒止痛，溫經(jīng)通脈，引火歸原；干姜溫中散寒，回陽通脈，溫肺化飲；細(xì)辛解表散寒，祛風(fēng)止痛，溫肺化飲；茯苓、豬苓利水消腫，滲濕；白術(shù)健脾益氣，燥濕利尿；白芍養(yǎng)血斂陰；薤白通陽散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；枳實(shí)破氣行滯，化痰消積；西洋參補(bǔ)氣養(yǎng)陰，生津；丹參、三七活血化瘀止痛；炙甘草補(bǔ)益心氣，益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥。

3 氣陰兩虛案

龍某，男性，61歲。2010年6月6日初診。主訴心悸怔忡、胸悶、氣短乏力2個(gè)月。2個(gè)月前因感受毒邪，患病毒性心肌炎，發(fā)生心衰，經(jīng)住院治療稍有緩解，現(xiàn)心悸氣短、乏力，要求中藥配合治療?？淘\Bp120/75 mmHg，體溫37.8℃，呼吸17次/min，脈搏100次/min，心率102次/min，早搏，二聯(lián)律，心電圖示室性早搏，二聯(lián)律，輕微活動(dòng)后，出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、乏力，踝部水腫，失眠多夢(mèng)，自汗盜汗；舌質(zhì)暗紅，苔少，脈結(jié)代。西醫(yī)診斷為病毒性心肌炎恢復(fù)期；慢性心力衰竭（C期；Ⅲ級(jí)）。中醫(yī)診斷為心癉，心衰；辨證屬氣陰兩虛夾瘀。治宜益氣養(yǎng)陰，化瘀復(fù)脈。予生脈散合葛根黃芩黃連湯加減：人參10 g，麥冬10 g，五味子5 g，葛根30 g，黃連 5 g，黃芩 10 g，白術(shù) 10 g，茯苓 10 g，澤瀉 30 g，白芍 10 g，生龍骨 30 g，生牡蠣 30 g，當(dāng)歸 10 g，雞血藤 15 g，丹參 15 g，三七10 g，炙甘草10 g。水煎每日2次分服。卡托普利片12.5 mg，每日2次。二診（2010年6月11日）：5劑后Bp115/75 mmHg，體溫37.5℃，心率92次/min，早搏減少，氣短減輕，二便通暢。守方繼服。三診（2010年 6月 18日）：又用 7劑，Bp110/70 mmHg，體溫37.2℃，心率88次/min，偶發(fā)早搏，氣短、乏力明顯減輕，水腫消。上方去澤瀉，繼續(xù)口服。四診（2010年7月2日）：又用14劑，Bp100/70 mmHg，體溫 36.8℃，心率 84次/min，早搏消失，活動(dòng)后，無明顯氣短、乏力。上方去黃芩、黃連，再服14劑，鞏固療效。

按：正氣不足，復(fù)感邪毒，內(nèi)舍于心，痹阻心脈，耗氣傷陰，心氣虛衰，無力鼓動(dòng)心脈，使血脈不能濡養(yǎng)全身，發(fā)為心衰。治宜益氣養(yǎng)陰，化瘀復(fù)脈。生脈散益氣養(yǎng)陰，斂汗生脈，主治氣陰兩傷證。人參大補(bǔ)元?dú)?，益肺生津，固脫止汗；麥冬滋陰?rùn)燥；五味子益氣生津，斂陰止汗。葛根解肌退熱，生津止渴，升發(fā)清陽；黃連、黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；白術(shù)健脾益氣；茯苓、澤瀉利水滲濕；白芍養(yǎng)血斂陰；生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神，平肝潛陽，收斂固澀；當(dāng)歸補(bǔ)血活血；雞血藤、丹參、三七活血化瘀；炙甘草補(bǔ)益心氣，益氣復(fù)脈，調(diào)和諸藥。