陽晶晶 嚴 潔 常小榮 王 超 劉 密 謝文娟 林海波

（湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是在冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄的基礎(chǔ)上，冠狀動脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前已成為嚴重威脅中老年人生命健康的常見病、多發(fā)病，嚴重危害人類的身心健康。因此，迫切需要尋找有效的冠心病防治和治療策略。隨著現(xiàn)代科技水平的日益發(fā)展，中醫(yī)藥在治療冠心病方面亦取得了一定成績。僅就近幾年來的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)病名

我國古代醫(yī)籍雖無冠心病病名，但卻有許多相關(guān)記載，大量古代文獻關(guān)于“胸痹”、“心痛”的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病臨床表現(xiàn)極為相似。如《靈樞·五邪》云“邪在心，則病心痛”?！端貑枴づK氣法時論》言“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內(nèi)痛”，是對冠心病疼痛部位的描述?！鹅`樞·厥論》謂“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。是對冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克及病情轉(zhuǎn)歸與預后的描述。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中正式提出胸痹的名稱，并做了專病專篇的論治?！靶乇灾?，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”等記載，是對冠心病合并心力衰竭及其治療方法的描述?！妒備洝ば乇蚤T》指出“胸痛者，胸痹痛之類也……胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”。皆為對冠心病臨床癥狀的描述［1-2］。因此，多數(shù)學者認為本病屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”的范疇。

2 病因病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇指出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛”，提示本病基本病機為本虛標實?，F(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關(guān)研究基本沿用了古代胸痹的病因病機理論，但在原有的基礎(chǔ)上有所闡發(fā)。

徐浩等［3］認為內(nèi)毒在冠心病的整個發(fā)病環(huán)節(jié)中起至關(guān)重要的作用，它既是由瘀血（可兼有其他諸邪）日久不化轉(zhuǎn)變所導致的果，更是蝕肌傷肉、引發(fā)急性心血管事件的關(guān)鍵之因。在瘀毒轉(zhuǎn)化過程中，瘀久化熱、醞釀而生之熱毒為毒的主要存在方式之一，痰、濕、濁、寒等兼夾之邪日久不去，正衰邪盛，亦可從化為毒。一旦外因引動，蘊毒驟發(fā)，蝕肌傷肉、毒瘀搏結(jié)、痹阻心脈是冠心病的最終病理環(huán)節(jié)，即所謂“變從毒起，瘀從毒結(jié)”。霍玉森等［4］認為胸痹由于心的陰陽氣血不足，痰瘀互結(jié)而致病，血瘀痰濕、氣滯、寒凝是其基本病機。于濤等［5］認為胸痹病機多為本虛標實，心陽虛與心陰虛是胸痹的始發(fā)病機，為疾病之本。痰濁、血瘀是機體陰陽氣血津液代謝失調(diào)的病理產(chǎn)物，為疾病之標。以上病機形成之后常導致疾病纏綿難愈。胸痹病程日久，病機日漸復雜，常易引起寒凝、氣滯和郁熱，導致胸痹的急性發(fā)作或進一步加重，經(jīng)有效治療后容易逆轉(zhuǎn)為標中之標。李文政［6］認為本病的發(fā)生是復因飲食不節(jié)，神志所傷，年老體虛，心之支脈別絡(luò)瘀塞，營血不暢，心失所養(yǎng)，導致氣滯血瘀，胸陽不振，痰濁內(nèi)生，使心脈痹阻而致。在冠心病的發(fā)病過程中，心、肝、脾、肺、腎是本；氣滯、血瘀、痰濁、陰寒是標。本病屬本虛標實。許迎春等［7］認為，毒邪與冠狀動脈硬化密切相關(guān)，貫穿于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程，動脈粥樣硬化是導致冠心病的主要原因，因此，邪毒是胸痹的病因之一，也是導致冠心病遷延不愈、變證叢生的關(guān)鍵。戴國華［8］提出“風病說”的發(fā)病機理，指出心腎失調(diào)、脈滯風阻是冠心病的主要病機，認為冠心病的發(fā)病機制以心腎陽虛、氣血失調(diào)為本，心之脈絡(luò)瘀滯、風阻為標，風邪為冠心病發(fā)作的重要的致病因素，而脈滯風阻是冠心病發(fā)作的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)。游佳華［9］提出“絡(luò)病理論”的發(fā)病學說，提出冠心病的病變部位在心之絡(luò)脈，早期絡(luò)氣郁滯（或虛滯）為其發(fā)病之本，在此基礎(chǔ)上發(fā)生的絡(luò)脈瘀阻、絡(luò)脈絀急為其基本病理環(huán)節(jié)，分別相當于動脈粥樣硬化和冠脈痙攣，進一步發(fā)展導致絡(luò)脈瘀塞即急性心肌梗死以及絡(luò)息成積之心積伏梁即細胞外基質(zhì)增生而使心室重構(gòu)，心臟擴大。

3 中藥治療

3.1 分型論治 李潔等［10］將本病分為5型論治，正氣虧虛、瘀血阻滯證治以補養(yǎng)心氣、活血通脈，方用保元湯合丹參飲加減；肝郁氣滯、心脈瘀阻證治以疏肝理氣、活血化瘀，方用柴胡疏肝散加減；陽虛寒凝、瘀血內(nèi)阻證治以溫經(jīng)散寒、活血通脈，方用當歸四逆湯加減；瘀血痰濁、阻滯心脈證治以化痰瀉濁、活血止痛，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減；心腎陰虛、瘀血阻絡(luò)證治以滋養(yǎng)心腎、活血通絡(luò)，方用左歸飲合丹參飲加減。馬連珍將本病分為3型，氣滯血瘀證治以益氣活血，用血府逐瘀湯加減；陽虛水泛證治以溫陽利水，方用苓桂術(shù)甘湯加減；陰陽兩虛證治以陰陽雙補、寧心安神，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減［11］。李文政［6］將本病分為5型，陽氣虛弱證治宜溫陽益氣、通絡(luò)止痛，方藥用參附湯加減；陰血虛證治宜滋陰補血，方用桃紅四物湯合六味地黃湯加減；陰寒凝滯證治宜通陽開結(jié)、散寒止痛，方藥用栝蔞薤白桂枝湯加減；氣滯血瘀證治宜理氣化瘀、活血止痛，方藥用血府逐瘀湯加減；痰濁痹阻證治宜溫陽滌痰、開痹止痛，方用栝蔞薤白半夏湯加減。黃春林［12］根據(jù)自己多年經(jīng)驗將本病分6大證型辨證施治，氣虛血瘀證，治療以益氣活血、通脈止痛為主，方用保元湯合血府逐瘀湯加減。寒凝心脈證，治療以溫補心陽、祛寒通脈為主，方用當歸四逆湯加減。陽脫陰竭證，治療以回陽救逆為主，方用四逆湯合人參湯加減。痰濁痹阻證，治療以化痰泄?jié)?、宣痹通陽為主，方用栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減。瘀熱互結(jié)證，治療以活血化瘀、通脈泄熱為主，方用血府逐瘀湯加減。氣陰兩虛證，治療以益氣養(yǎng)陰為主，方用生脈散加減。邵念方［13］將本病分為3大證型辨證施治：氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀安神，方用保生湯（自擬方）；氣虛血瘀治宜益氣活血、養(yǎng)心安神，方選補陽還五湯；胸陽痹阻治宜宣痹通陽、化痰消瘀，方選瓜蔞薤白半夏湯加減。韓學杰等［14］認為胸痹的發(fā)生是由痰致瘀，痰瘀互結(jié)可致血管內(nèi)皮損傷，隨著病情進一步發(fā)展，導致心脈痹阻更嚴重，而產(chǎn)生瘀血證更明顯。治療宜分清虛實，再據(jù)證立法。氣虛生痰者，宜補氣祛痰，以香砂六君子湯為主方合溫膽湯。屬腎虧者，宜益腎祛痰，以杞菊地黃湯為主方合二陳湯。屬氣滯生痰者，宜理氣祛痰，以保和丸為主方合四逆散。屬痰瘀互結(jié)者，宜化瘀祛痰，以導痰湯為主方合血府逐瘀湯。

3.2 成方治療 王毅軍［15］用黃芪、人參、三七、水蛭等中藥制成芪參膠囊治療冠心病心絞痛。李卓明［16］用麝香救心滴丸（人工麝香、丹參、冰片等7味中藥組成）治療冠心病心絞痛。趙偉丹等［17］用心腦舒通膠囊（蒺藜總皂苷、黃酮類、生物堿、多糖類等化合物組成）治療冠心病。馬曉梅等［18］根據(jù)“絡(luò)脈瘀痹，不通則痛”及絡(luò)病學和冠心病氣血相關(guān)理論用腦心通膠囊（黃芪、丹參、當歸、川芎、赤芍、紅花、沒藥、桂枝、水蛭、地龍、全蝎等藥物）治療冠心病心絞痛。戴金等［19］在冠心病的發(fā)病機制的基礎(chǔ)上，根據(jù)“痰瘀同治”的理論采用了痰瘀同治顆粒（主要成分為全瓜蔞、薤白、郁金、丹參、茯苓等，每包1.2 g，浙江中醫(yī)藥大學制劑中心生產(chǎn)）來改善冠心病痰瘀互結(jié)證患者證候，對胸痛、胸悶、乏力、氣短、自汗方面等癥狀的緩解較為顯著，還通過提高其作用靶點PPARγ蛋白表達起到抗動脈粥樣硬化的作用。

上述可見，中藥治療冠心病療效肯定，但針對不同證型，方藥各異，且中醫(yī)的辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學技術(shù)（如CT冠狀動脈造影）的相關(guān)性研究還不夠，冠心病的發(fā)病與硫化氫、一氧化氮氣體分子、血漿總膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油、血漿內(nèi)皮素等異常的內(nèi)在聯(lián)系研究不夠，隨機雙盲、對照不足，缺乏長期追蹤觀察。

4 針灸治療

倪承浩［20］采用無疤痕灸膻中穴結(jié)合口服中成藥復方丹參滴丸治療因心肌缺血而引起心悸、胸悶、氣短患者，結(jié)果示心電圖ST段水平下移均得到改善，心肌缺血癥狀得到很好改善。丁奇峰等［21］施溫通針法治療冠心病，對患者血小板聚集功能恢復正常，微循環(huán)相關(guān)指標有顯著改善，表明溫通針法有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。陳必廉［22］以“脾居中焦而運四旁”為思路，主張冠心病的治療應(yīng)當心胃同治，針刺治療選取中脘、內(nèi)關(guān)和勞宮為主要穴位。林婉娟等［23］采用針灸辨證選穴配合藥物治療冠心病心絞痛，患者癥狀得到很好改善，且MDA水平明顯下降，而SOD、GSH－PX活力明顯升高。湯慧明［24］采用單刺雙側(cè)耳穴心區(qū)治療本病，治療后的STⅠ評估結(jié)果較治療前比LVET延長，PEP縮短，PEP/LVET的比值減小，且差異有統(tǒng)計學意義，提示針刺耳穴心區(qū)可以明顯改善患者的心功能狀況。蔣莉婭等［25］運用針灸刺血結(jié)合血栓心脈寧片治療冠心病心絞痛，能明顯改善患者的冠狀動脈血流狀態(tài)，抑制血小板聚集。鄭春雷等［26］針灸配合耳穴（交感、小腸、心、皮質(zhì)下）埋針治療不穩(wěn)定型心絞痛，通過針持續(xù)刺激耳穴，以調(diào)和陰陽及臟腑功能，從而達到振奮心陽、調(diào)氣止痛的目的。

嚴潔等［27-28］通過觀察電針內(nèi)關(guān)對心肌缺血再灌注損傷過程中內(nèi)源性保護物質(zhì)腺苷及細胞凋亡調(diào)控基因Bcl-2、CGRP、前列腺素E2（PGE2）的影響，證實了電針內(nèi)關(guān)穴可促進腺苷、CGRP、PGE2的釋放，且可對凋亡的調(diào)控基因Bcl-2的生成有促進作用，從而在一定程度上對心肌缺血再灌注損傷心肌起到保護作用。多項實驗研究證明［29-37］，針灸預處理對心肌缺血再灌注具有保護作用，可促進缺血再灌注大鼠心電圖ST段、T波的恢復，減少肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋T、ET等物質(zhì)的釋放，加速缺血心肌損傷的修復，亦可促缺血再灌注損傷心肌組織形態(tài)和超微結(jié)構(gòu)修復，與心肌缺血預適應(yīng)有相似效應(yīng)。其心肌組織的保護作用可能是通過抑制氧自由基，增加內(nèi)源性保護物質(zhì)（腺苷、CGRP）的活性和含量，上調(diào)心肌Ca2+-ATPase mRNA、Na+-K+-ATPase mRNA表達，增強Ca2+-ATPase、Na+-K+-ATPase活性，降低心肌細胞內(nèi)鈣離子含量而達抑制鈣超載實現(xiàn)的。豐富了“治未病”理論，對冠心病的臨床治療提供了很好的理論指導。

5 討 論

大量報道均已證實，中藥、針灸治療冠心病的療效已經(jīng)從臨床和實驗研究方面得以證實。在今后的研究中，應(yīng)加強研究設(shè)計的科學性、嚴密性，注重大樣本、多因素的對照觀察分析，并通過大量的動物實驗，進行有效藥物、針灸方法的篩選。根據(jù)治病求本的原則，在臨床和實驗研究中，應(yīng)對本病的病因、發(fā)病機理及針灸作用機理進行更深入的探討研究。將針灸的即時效應(yīng)與療程前后的療效比較和遠期追蹤觀察結(jié)合起來，以便更好地反映實際療效。采用現(xiàn)代的先進指標，對于穴位特異性和處方以及操作手法的量化、規(guī)范化進行大樣本的觀察，為臨床提供療效高、操作性強的處方體系。使中醫(yī)藥防治冠心病的處方、施術(shù)手法、加減配伍等方面形成一個科學的體系，便于國內(nèi)外的推廣應(yīng)用。同時關(guān)注并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學相關(guān)進展、研究熱點，以實現(xiàn)針灸治療冠心病作用機理方面的創(chuàng)新和發(fā)展。

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