陽晶晶 嚴 潔 常小榮 王 超 劉 密 謝文娟 林海波

（湖南中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，湖南 長沙 410007）

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是在冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄的基礎上，冠狀動脈供血不足，心肌急性、短暫性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。隨著生活水平的提高，冠心病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，目前已成為嚴重威脅中老年人生命健康的常見病、多發(fā)病，嚴重危害人類的身心健康。因此，迫切需要尋找有效的冠心病防治和治療策略。隨著現(xiàn)代科技水平的日益發(fā)展，中醫(yī)藥在治療冠心病方面亦取得了一定成績。僅就近幾年來的研究進展綜述如下。

1 中醫(yī)病名

我國古代醫(yī)籍雖無冠心病病名，但卻有許多相關記載，大量古代文獻關于“胸痹”、“心痛”的描述，與現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病臨床表現(xiàn)極為相似。如《靈樞·五邪》云“邪在心，則病心痛”。《素問·臟氣法時論》言“心病者，胸中痛，脅支滿，脅下痛，膺背肩胛間痛，兩臂內痛”，是對冠心病疼痛部位的描述?！鹅`樞·厥論》謂“真心痛，手足青至節(jié)，心痛甚，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”。是對冠心病急性心肌梗死并發(fā)休克及病情轉歸與預后的描述。漢代張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》中正式提出胸痹的名稱，并做了專病專篇的論治?！靶乇灾?，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數(shù)，瓜蔞薤白白酒湯主之”；“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之”；“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣”等記載，是對冠心病合并心力衰竭及其治療方法的描述?！妒備洝ば乇蚤T》指出“胸痛者，胸痹痛之類也……胸膺兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂”。皆為對冠心病臨床癥狀的描述［1-2］。因此，多數(shù)學者認為本病屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”的范疇。

2 病因病機

《金匱要略·胸痹心痛短氣》篇指出“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹心痛”，提示本病基本病機為本虛標實。現(xiàn)代中醫(yī)對冠心病的相關研究基本沿用了古代胸痹的病因病機理論，但在原有的基礎上有所闡發(fā)。

徐浩等［3］認為內毒在冠心病的整個發(fā)病環(huán)節(jié)中起至關重要的作用，它既是由瘀血（可兼有其他諸邪）日久不化轉變所導致的果，更是蝕肌傷肉、引發(fā)急性心血管事件的關鍵之因。在瘀毒轉化過程中，瘀久化熱、醞釀而生之熱毒為毒的主要存在方式之一，痰、濕、濁、寒等兼夾之邪日久不去，正衰邪盛，亦可從化為毒。一旦外因引動，蘊毒驟發(fā)，蝕肌傷肉、毒瘀搏結、痹阻心脈是冠心病的最終病理環(huán)節(jié)，即所謂“變從毒起，瘀從毒結”?；粲裆龋?］認為胸痹由于心的陰陽氣血不足，痰瘀互結而致病，血瘀痰濕、氣滯、寒凝是其基本病機。于濤等［5］認為胸痹病機多為本虛標實，心陽虛與心陰虛是胸痹的始發(fā)病機，為疾病之本。痰濁、血瘀是機體陰陽氣血津液代謝失調的病理產(chǎn)物，為疾病之標。以上病機形成之后常導致疾病纏綿難愈。胸痹病程日久，病機日漸復雜，常易引起寒凝、氣滯和郁熱，導致胸痹的急性發(fā)作或進一步加重，經(jīng)有效治療后容易逆轉為標中之標。李文政［6］認為本病的發(fā)生是復因飲食不節(jié)，神志所傷，年老體虛，心之支脈別絡瘀塞，營血不暢，心失所養(yǎng)，導致氣滯血瘀，胸陽不振，痰濁內生，使心脈痹阻而致。在冠心病的發(fā)病過程中，心、肝、脾、肺、腎是本；氣滯、血瘀、痰濁、陰寒是標。本病屬本虛標實。許迎春等［7］認為，毒邪與冠狀動脈硬化密切相關，貫穿于動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展和變化的整個過程，動脈粥樣硬化是導致冠心病的主要原因，因此，邪毒是胸痹的病因之一，也是導致冠心病遷延不愈、變證叢生的關鍵。戴國華［8］提出“風病說”的發(fā)病機理，指出心腎失調、脈滯風阻是冠心病的主要病機，認為冠心病的發(fā)病機制以心腎陽虛、氣血失調為本，心之脈絡瘀滯、風阻為標，風邪為冠心病發(fā)作的重要的致病因素，而脈滯風阻是冠心病發(fā)作的關鍵病理環(huán)節(jié)。游佳華［9］提出“絡病理論”的發(fā)病學說，提出冠心病的病變部位在心之絡脈，早期絡氣郁滯（或虛滯）為其發(fā)病之本，在此基礎上發(fā)生的絡脈瘀阻、絡脈絀急為其基本病理環(huán)節(jié)，分別相當于動脈粥樣硬化和冠脈痙攣，進一步發(fā)展導致絡脈瘀塞即急性心肌梗死以及絡息成積之心積伏梁即細胞外基質增生而使心室重構，心臟擴大。

3 中藥治療

3.1 分型論治 李潔等［10］將本病分為5型論治，正氣虧虛、瘀血阻滯證治以補養(yǎng)心氣、活血通脈，方用保元湯合丹參飲加減；肝郁氣滯、心脈瘀阻證治以疏肝理氣、活血化瘀，方用柴胡疏肝散加減；陽虛寒凝、瘀血內阻證治以溫經(jīng)散寒、活血通脈，方用當歸四逆湯加減；瘀血痰濁、阻滯心脈證治以化痰瀉濁、活血止痛，方用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減；心腎陰虛、瘀血阻絡證治以滋養(yǎng)心腎、活血通絡，方用左歸飲合丹參飲加減。馬連珍將本病分為3型，氣滯血瘀證治以益氣活血，用血府逐瘀湯加減；陽虛水泛證治以溫陽利水，方用苓桂術甘湯加減；陰陽兩虛證治以陰陽雙補、寧心安神，方用桂枝加龍骨牡蠣湯加減［11］。李文政［6］將本病分為5型，陽氣虛弱證治宜溫陽益氣、通絡止痛，方藥用參附湯加減；陰血虛證治宜滋陰補血，方用桃紅四物湯合六味地黃湯加減；陰寒凝滯證治宜通陽開結、散寒止痛，方藥用栝蔞薤白桂枝湯加減；氣滯血瘀證治宜理氣化瘀、活血止痛，方藥用血府逐瘀湯加減；痰濁痹阻證治宜溫陽滌痰、開痹止痛，方用栝蔞薤白半夏湯加減。黃春林［12］根據(jù)自己多年經(jīng)驗將本病分6大證型辨證施治，氣虛血瘀證，治療以益氣活血、通脈止痛為主，方用保元湯合血府逐瘀湯加減。寒凝心脈證，治療以溫補心陽、祛寒通脈為主，方用當歸四逆湯加減。陽脫陰竭證，治療以回陽救逆為主，方用四逆湯合人參湯加減。痰濁痹阻證，治療以化痰泄?jié)?、宣痹通陽為主，方用栝蔞薤白半夏湯合溫膽湯加減。瘀熱互結證，治療以活血化瘀、通脈泄熱為主，方用血府逐瘀湯加減。氣陰兩虛證，治療以益氣養(yǎng)陰為主，方用生脈散加減。邵念方［13］將本病分為3大證型辨證施治：氣陰兩虛，治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀安神，方用保生湯（自擬方）；氣虛血瘀治宜益氣活血、養(yǎng)心安神，方選補陽還五湯；胸陽痹阻治宜宣痹通陽、化痰消瘀，方選瓜蔞薤白半夏湯加減。韓學杰等［14］認為胸痹的發(fā)生是由痰致瘀，痰瘀互結可致血管內皮損傷，隨著病情進一步發(fā)展，導致心脈痹阻更嚴重，而產(chǎn)生瘀血證更明顯。治療宜分清虛實，再據(jù)證立法。氣虛生痰者，宜補氣祛痰，以香砂六君子湯為主方合溫膽湯。屬腎虧者，宜益腎祛痰，以杞菊地黃湯為主方合二陳湯。屬氣滯生痰者，宜理氣祛痰，以保和丸為主方合四逆散。屬痰瘀互結者，宜化瘀祛痰，以導痰湯為主方合血府逐瘀湯。

3.2 成方治療 王毅軍［15］用黃芪、人參、三七、水蛭等中藥制成芪參膠囊治療冠心病心絞痛。李卓明［16］用麝香救心滴丸（人工麝香、丹參、冰片等7味中藥組成）治療冠心病心絞痛。趙偉丹等［17］用心腦舒通膠囊（蒺藜總皂苷、黃酮類、生物堿、多糖類等化合物組成）治療冠心病。馬曉梅等［18］根據(jù)“絡脈瘀痹，不通則痛”及絡病學和冠心病氣血相關理論用腦心通膠囊（黃芪、丹參、當歸、川芎、赤芍、紅花、沒藥、桂枝、水蛭、地龍、全蝎等藥物）治療冠心病心絞痛。戴金等［19］在冠心病的發(fā)病機制的基礎上，根據(jù)“痰瘀同治”的理論采用了痰瘀同治顆粒（主要成分為全瓜蔞、薤白、郁金、丹參、茯苓等，每包1.2 g，浙江中醫(yī)藥大學制劑中心生產(chǎn)）來改善冠心病痰瘀互結證患者證候，對胸痛、胸悶、乏力、氣短、自汗方面等癥狀的緩解較為顯著，還通過提高其作用靶點PPARγ蛋白表達起到抗動脈粥樣硬化的作用。

上述可見，中藥治療冠心病療效肯定，但針對不同證型，方藥各異，且中醫(yī)的辨證分型與現(xiàn)代醫(yī)學技術（如CT冠狀動脈造影）的相關性研究還不夠，冠心病的發(fā)病與硫化氫、一氧化氮氣體分子、血漿總膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇、三酰甘油、血漿內皮素等異常的內在聯(lián)系研究不夠，隨機雙盲、對照不足，缺乏長期追蹤觀察。

4 針灸治療

倪承浩［20］采用無疤痕灸膻中穴結合口服中成藥復方丹參滴丸治療因心肌缺血而引起心悸、胸悶、氣短患者，結果示心電圖ST段水平下移均得到改善，心肌缺血癥狀得到很好改善。丁奇峰等［21］施溫通針法治療冠心病，對患者血小板聚集功能恢復正常，微循環(huán)相關指標有顯著改善，表明溫通針法有抗血小板聚集、改善微循環(huán)的作用。陳必廉［22］以“脾居中焦而運四旁”為思路，主張冠心病的治療應當心胃同治，針刺治療選取中脘、內關和勞宮為主要穴位。林婉娟等［23］采用針灸辨證選穴配合藥物治療冠心病心絞痛，患者癥狀得到很好改善，且MDA水平明顯下降，而SOD、GSH－PX活力明顯升高。湯慧明［24］采用單刺雙側耳穴心區(qū)治療本病，治療后的STⅠ評估結果較治療前比LVET延長，PEP縮短，PEP/LVET的比值減小，且差異有統(tǒng)計學意義，提示針刺耳穴心區(qū)可以明顯改善患者的心功能狀況。蔣莉婭等［25］運用針灸刺血結合血栓心脈寧片治療冠心病心絞痛，能明顯改善患者的冠狀動脈血流狀態(tài)，抑制血小板聚集。鄭春雷等［26］針灸配合耳穴（交感、小腸、心、皮質下）埋針治療不穩(wěn)定型心絞痛，通過針持續(xù)刺激耳穴，以調和陰陽及臟腑功能，從而達到振奮心陽、調氣止痛的目的。

嚴潔等［27-28］通過觀察電針內關對心肌缺血再灌注損傷過程中內源性保護物質腺苷及細胞凋亡調控基因Bcl-2、CGRP、前列腺素E2（PGE2）的影響，證實了電針內關穴可促進腺苷、CGRP、PGE2的釋放，且可對凋亡的調控基因Bcl-2的生成有促進作用，從而在一定程度上對心肌缺血再灌注損傷心肌起到保護作用。多項實驗研究證明［29-37］，針灸預處理對心肌缺血再灌注具有保護作用，可促進缺血再灌注大鼠心電圖ST段、T波的恢復，減少肌酸激酶、乳酸脫氫酶、肌鈣蛋T、ET等物質的釋放，加速缺血心肌損傷的修復，亦可促缺血再灌注損傷心肌組織形態(tài)和超微結構修復，與心肌缺血預適應有相似效應。其心肌組織的保護作用可能是通過抑制氧自由基，增加內源性保護物質（腺苷、CGRP）的活性和含量，上調心肌Ca2+-ATPase mRNA、Na+-K+-ATPase mRNA表達，增強Ca2+-ATPase、Na+-K+-ATPase活性，降低心肌細胞內鈣離子含量而達抑制鈣超載實現(xiàn)的。豐富了“治未病”理論，對冠心病的臨床治療提供了很好的理論指導。

5 討 論

大量報道均已證實，中藥、針灸治療冠心病的療效已經(jīng)從臨床和實驗研究方面得以證實。在今后的研究中，應加強研究設計的科學性、嚴密性，注重大樣本、多因素的對照觀察分析，并通過大量的動物實驗，進行有效藥物、針灸方法的篩選。根據(jù)治病求本的原則，在臨床和實驗研究中，應對本病的病因、發(fā)病機理及針灸作用機理進行更深入的探討研究。將針灸的即時效應與療程前后的療效比較和遠期追蹤觀察結合起來，以便更好地反映實際療效。采用現(xiàn)代的先進指標，對于穴位特異性和處方以及操作手法的量化、規(guī)范化進行大樣本的觀察，為臨床提供療效高、操作性強的處方體系。使中醫(yī)藥防治冠心病的處方、施術手法、加減配伍等方面形成一個科學的體系，便于國內外的推廣應用。同時關注并結合現(xiàn)代醫(yī)學相關進展、研究熱點，以實現(xiàn)針灸治療冠心病作用機理方面的創(chuàng)新和發(fā)展。

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