張麗娟 張志峰 任愛(ài)花

山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 汾陽(yáng) 032200

經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理

張麗娟 張志峰 任愛(ài)花

山西省汾陽(yáng)醫(yī)院，山西 汾陽(yáng) 032200

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù);護(hù)理;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù) (Percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG)是1981年由ponsky首次報(bào)道并開始應(yīng)用于臨床的一種新的內(nèi)鏡介入技術(shù)及管飼方法。是一項(xiàng)無(wú)需外科手術(shù)和全身麻醉的造瘺技術(shù)，僅在胃鏡室或床邊局麻下即可進(jìn)行。與傳統(tǒng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式相比，PEG具有簡(jiǎn)單易行，創(chuàng)傷性小，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、安全快捷等優(yōu)點(diǎn)，可留置較長(zhǎng)時(shí)間。目前該方法在臨床上已廣泛使用，然而PEG圍手術(shù)期及術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理對(duì)造瘺管的長(zhǎng)期維護(hù)也至關(guān)重要，現(xiàn)將其護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年3月至2010年10月在我科進(jìn)行的經(jīng)皮胃鏡下胃造瘺術(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人12例，男9例，女3例，年齡55～79歲，平均年齡 (61.5歲)。其中4例系食道入口腫物，1例系舌功能障礙導(dǎo)致進(jìn)食困難，2例系食道癌術(shù)后復(fù)發(fā)，2例因腦血管意外昏迷，3例系食道癌放療后并發(fā)食道氣管瘺。

1.2 方法 患者取左側(cè)臥位，進(jìn)鏡后轉(zhuǎn)為仰臥位，頭向左側(cè)偏斜，進(jìn)鏡后常規(guī)檢查，選擇胃體中部前壁為穿刺點(diǎn)，注氣使胃腔充分?jǐn)U張，胃皺襞變平，使胃前壁與腹壁最貼近，選擇內(nèi)鏡在前腹壁左中上腹最明顯透光點(diǎn)用手指壓迫該處腹壁，在內(nèi)鏡下可見胃前壁壓跡，確定為造瘺位置(通常在左上腹肋緣下中線外3～5cm處)。常規(guī)上腹部皮膚消毒鋪巾，局麻下切開皮膚約0.5～1.0cm，由此穿刺針進(jìn)入胃腔，固定穿刺針外套管，拔出金屬針芯，將長(zhǎng)150cm的粗絲線或?qū)Ыz經(jīng)穿刺針外套管插入胃腔，圈套器套緊粗絲線或?qū)Ыz后，連同胃鏡退出口腔外。使粗絲線或?qū)Ыz一端在腹壁處，一端在口腔外。將口端粗絲線或?qū)Ыz線與造瘺管尾部扎緊，造瘺管外涂潤(rùn)滑油，緩慢牽拉腹壁外粗絲線或?qū)Ыz，將造瘺管經(jīng)口、咽喉、食管、胃腔直至拉出腹壁，保持一定的張力，使造瘺管的蕈狀頭緊貼胃壁，再次插入胃鏡，觀察造瘺管蕈狀頭與胃壁的接觸情況，有無(wú)滲血、松緊適度，在腹壁外將墊盤鎖扭牢固定，并于造瘺管距腹壁留出適當(dāng)長(zhǎng)度 (20cm～30cm)處剪斷，按上“Y”形管，局部消毒，方紗布覆蓋術(shù)野周圍，術(shù)畢。

1.3 結(jié)果 12例病人均在局麻下一次穿刺造瘺成功，造瘺管通暢。僅有1例病人造瘺口周圍皮膚發(fā)生感染，有少量膿液，經(jīng)局部加強(qiáng)換藥，短期抗感染治療，1周后好轉(zhuǎn)。12例患者均順利實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 詳細(xì)講解造瘺術(shù)的過(guò)程，時(shí)間和局部麻醉方式及手術(shù)的目的，取得病人及家屬的理解和配合。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

完善的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

(1)遵醫(yī)囑完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查并留置靜脈留置針。

(2)術(shù)前禁食8小時(shí)以上。

(3)皮膚準(zhǔn)備 行PEG術(shù)的患者大部存在營(yíng)養(yǎng)不良，且原發(fā)疾病導(dǎo)致患者抵抗力低，易發(fā)生術(shù)后感染或切口愈合不良。應(yīng)重視皮膚護(hù)理，常規(guī)的腹部備皮，保持腹部皮膚清潔。

(4)睡眠與休息 術(shù)前晚注意保持充足的睡眠，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。

(5)術(shù)前30 min肌肉注射山莨菪堿10 mg，地西泮5～10 mg，以起到鎮(zhèn)靜、松弛平滑肌及減少腺體分泌作用。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 天氣寒冷時(shí)，注意給病人保暖。

2.2.2 根據(jù)操作要求，協(xié)助患者采取相應(yīng)體位，一般開始時(shí)采用左側(cè)臥位，進(jìn)鏡后轉(zhuǎn)為平臥位，為減少誤吸可頭偏左側(cè)。

2.2.3 患者年齡偏大，存在基礎(chǔ)病，如腦A硬化及冠心病，術(shù)中隨時(shí)都有窒息及心跳驟停等意外的發(fā)生，嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，密切觀察BP、P、R、PO2的變化，并詳細(xì)記錄。同時(shí)積極做好搶救的準(zhǔn)備工作。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 常規(guī)護(hù)理

(1)病人術(shù)后回到病房，護(hù)士應(yīng)做好病人生命體征監(jiān)測(cè)，并及時(shí)記錄造瘺管置管長(zhǎng)度及局部滲液情況。

(2)每天用2%碘伏消毒造瘺管周圍皮膚，更換敷料1～2次，直至造瘺口形成。

(3)換藥時(shí)觀察造瘺口周圍的情況，注意有無(wú)紅、腫、熱、痛及胃內(nèi)容物滲漏，保持造瘺口周圍皮膚干燥、清潔，防止感染。

(4)造瘺管固定松緊要適宜，過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致胃壁和腹壁的缺血壞死或造瘺管脫出;過(guò)松會(huì)引起管旁外滲致傷口感染。

(5)做好造瘺管每日的檢查和記錄。教會(huì)病人及家屬防止造瘺管意外脫出的具體方法。

2.3.2 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)及護(hù)理

(1)術(shù)后禁食24h。24h后可給予少量低濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液造瘺管注入，病人若無(wú)不適，可50ml、100ml及200ml逐漸增加腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度及劑量，每次注食量最多不超過(guò)200ml。

(2)管飼時(shí)飲食溫度應(yīng)保持在37℃ ～40℃，過(guò)高的溫度易使造瘺管過(guò)早老化。

(3)注食過(guò)程中應(yīng)盡可能抬高病人床頭，使病人處于半臥位或坐位;注食后保持此姿勢(shì)30～60min，以減少胃食管反流。條件允許時(shí)可以用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵控制，勻速滴入。

(4)病人有腹脹、腹痛、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時(shí)，可根據(jù)情況適當(dāng)減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的用量。此外營(yíng)養(yǎng)液可適當(dāng)加溫，同時(shí)輔助應(yīng)用促進(jìn)消化或增強(qiáng)胃腸動(dòng)力的藥物。

(5)每餐喂食結(jié)束后需給予30～50ml溫水沖洗造瘺管，以防造瘺管堵塞。

3 討論

PEG作為一種微創(chuàng)技術(shù)，主要適用于各種原因所致的吞咽困難，需行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者［1］。通常進(jìn)行胃造瘺或空腸造瘺，患者耐受較好。傳統(tǒng)外科開腹胃造瘺術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，既增加了患者的痛苦也增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且費(fèi)用高。PEG優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便，可在床邊進(jìn)行，不需開腹及全身麻醉，術(shù)后并發(fā)癥少，PEG管留置時(shí)間長(zhǎng)，最長(zhǎng)超過(guò)4年［2］;而且有報(bào)道顯示 PEG的并發(fā)癥小于10%，嚴(yán)重并發(fā)癥僅為3%，死亡率為1%～2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于外科開腹胃造瘺術(shù)6%～75%和5%～37%。目前已在臨床廣泛使用，并逐漸替代了外科開腹胃造瘺術(shù)［3］。最常見的并發(fā)癥是造瘺口周圍皮膚感染。本組1例患者出現(xiàn)造瘺口周圍感染，造瘺口周圍出現(xiàn)紅腫、疼痛或有膿性分泌物。先用2%過(guò)氧化氫清洗，再用0.9%氯化鈉溶液清洗后涂氧化鋅軟膏保護(hù)?；蚪o予10%氯化鈉溶液局部濕敷。必要時(shí)按醫(yī)囑使用消炎藥抗感染治療。該例患者經(jīng)處理后痊愈。因此加強(qiáng)造瘺管的護(hù)理，掌握科學(xué)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂飼的方法和并發(fā)癥的及時(shí)處理是降低并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。也可顯著減輕患者痛苦及降低醫(yī)療費(fèi)用。PEG是一種為患者提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的合適選擇。

［1］王啟僅.內(nèi)鏡下經(jīng)皮胃造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，1997，3(5):4445.

［2］姚時(shí)春，姚禮慶，張軼群，等.結(jié)皮內(nèi)鏡胃造瘺和小腸造瘺術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9(5):7－10.9(2):96.

［3］ Ponsky JL，Aszodi A.Percutaneous endoscopic jejunostomy［J］.Am J Gastroenterol，1984，79(2):113.

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2012.05.16)